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Form: F8X0GYHL v10 por
ROMULO RORIZ
PRONTUARIO ELETRONICO DE OFTALMOLOGIA
MOTIVO DA CONSULTA
( )
QP E DURAÇÃO
( )
RETORNO/REVISÃO
( )
RESULTADO DE EXAMES
ANTECEDENTES PESSOAIS
[ ]
HAS
[ ]
DIABETES MELITUS
adicional
[ ]
GLAUCOMA
adicional
[ ]
CIRURGIAS OCULARES
adicional
[ ]
OUTROS
[ ]
NDN
ANTECEDENTES FAMILIARES
[ ]
HAS
[ ]
DIABETES MELITUS
[ ]
CEGUEIRA
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
NDN
MOTILIDADE OCULAR
CT
/
PPC
PIO(mmhg)
OD:
OE:
hora
PRESCRIÇAO DE OCULOS
EXAMES COMPLEMENTARES
[ ]
CTD
[ ]
PAQUIMETRIA ULTRASSONICA
[ ]
RETINOGRAFIA COLORIDA
[ ]
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA
[ ]
OUTROS
DESCRIÇAO
AVL PARA LONGE S/C
OD:20/
OE:20/
AVL PARA LONGE C/C
OD: 20/
OE: 20/
DISTANCIA PUPILAR(mm)
REFRAÇAO
OD: 20/
OE: 20/
ADIÇAO
+
BIOMICROSCOPIA
OD
OE
FUNDOSCOPIA
OD
OE
MEDICAMENTOS
ENCAMINHAMENTO
RETORNO
DIA
/
/
RESULTADO DE EXAMES
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