Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr. [<Nome do médico>] e/ou seus assistentes a realizar uma EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL POR VIA INGUINAL (retirada do EPIDIDIMO) como forma de tratamento de epididimite cronica e realizada por via inguinal.
O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico.
Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:
1. Deiscência (abertura) dos pontos da sutura.
2. Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento.
3. Necessidade de medicamentos analgésicos devido a dor.
4. Hematoma e ou edema no escroto
5. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada.
6. Suspensão do ato cirúrgico por condição clínica previamente ou posteriormente ao seu início.
7. Possibilidade de cicatrização esteticamente comprometida (cicatriz hipertrófica, retração cicatricial, etc.)
Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado.
Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento.
Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a epididimectomia unilateral é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico.
Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo.
Data: [<Data do sistema por extenso>] Hora: [<Hora do sistema>]
Assinatura do paciente :_________________________________________________________
Nome: [Dados pessoais:Nome] Data de Nascimento.: [Dados pessoais:Data de nascimento] , Sexo: [Dados pessoais:Sexo]
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.
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