Form: F8YNOLY4 v19 por ANAMNSE BARIÁTRICA
ANAMNSE BARIÁTRICA
Antropometria
PESO
Kg
ALTURA
m
IMC
Kgm2
PIDEAL
Kg
ABDOME
cm
QUADRIL
cm
AbdQad
cm
MALLAMPATI
(  ) I (  ) II (  ) III (  ) IV
INICIO DA DOENÇA
TRATAMENTOS PRÉVIOS
[  ] Medicações
[  ] Dietas
(  ) Com Orientação Nutricional (  ) Conta Própria
[  ] Atividade Física
HÁBITOS PESSOAIS
[  ] Grandes Volumes [  ] Alimentos Calóricos [  ] Beliscador [  ] Alcool [  ] Sedentarismo
HISTÓRICO FAMILIAR
Obesidade
[  ] PAI [  ] MÃE [  ] IRMÃOS
Hipertensão
[  ] PAI [  ] MÃE [  ] IRMÃOS
Diabetes II
[  ] PAI [  ] MÃE [  ] IRMÃOS
HÁBITOS SOCIAIS
[  ] Tabagismo [  ] Alcoolismo [  ] Outrs Drogas
ALERGIAS
[  ] Dipirona [  ] Penicilina [  ] Iodo [  ] Frutos do Mar [  ] Outras Drogas
COMORBIDADES
[  ] Hipertensão Arterial Sistêmica [  ] Diabetes II [  ] Dislipidemia [  ] Esteatose Hepática [  ] Artropatias [  ] DRGE [  ] Doença Vascular [  ] Apneia do Sono [  ] DPOC [  ] Cancer, Qual ?
[  ] Outras
MEDICAÇÕES EM USO
HISTÓRICO CIRÚRGICO
Operações
Antecedentes Anestésicos
(  )
CIRURGIA PROPOSTA
(  ) Gastrectomia Vertical (Sleeve) (  ) By Pass Gátrico (  ) Outras
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Exames com Alteração
[  ] Endoscopia Digestiva Alta
[  ] Ultrassonografia / Tomografia
[  ] Prova de Função Respiratória
[  ] Doppler
[  ] RX / ECG / ECO
[  ] Marcadores Virais
[  ] ASA