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Form: F8Z1CPYM v7 por
Dra. Geórgia
MASTOLOGIA - 1 Consulta
Motivo da Consulta
Queixa Priciapal:
( )
Rotina
( )
Alteração de exame
( )
Nódulo
Outra:
HDA
Antecedentes G.O.
Menarca:
Menopausa:
Paridade:
G: P: A:
Idade do 1 parto:
Amamentação
( )
Não
( )
Sim
Quanto tempo?
Uso de ACO
( )
Não
( )
Sim
Qual? Quanto tempo?
Uso de TRH
( )
Não
( )
Sim
Qual? Quanto tempo?
História Familiar de Câncer
( )
Não
( )
Sim
Tipo, parente afetado, idade:
Exames prévios
Mamografia
US mamas
RNM
Exame Físico
Inspeção Estática
[ ]
Normal
[ ]
Hiperemia
[ ]
Edema
[ ]
Ulceração
[ ]
Retração
[ ]
Abaulamento
Inspeção Dinâmica
[ ]
Normal
[ ]
Retração
[ ]
Abaulamento
Observações:
Hipótese Diagnóstica
Estadiamento
Motivo da Consulta (cont.)
Queixa Principal:
( )
Descarga Papilar
( )
Mastalgia
( )
Mastite
Tempo de evolução:
Localização:
( )
Mama DIREITA
( )
Mama ESQUERDA
( )
BILATERAL
Antecedentes Pessoais
Comorbidades
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipotireoidismo
[ ]
Hipertireoidismo
[ ]
Asma
Outras:
Hábitos
[ ]
Tabagismo
[ ]
Etilismo
[ ]
Uso de drogas
Qual? Quantidade e tempo de uso?
Uso de Medicamentos
( )
Não
( )
Sim
Qual? Dose?
Cirurgias Prévias
( )
Não
( )
Sim
Qual?
Alergias
( )
Não
( )
Sim
Qual?
Exames prévios (cont.)
PAAF
Core Biopsy
Outros exames
Exame Físico (cont.)
Palpação
[ ]
Normal
[ ]
Espessamento
[ ]
Nódulo
Linfonodos palpáveis
( )
Não
( )
Sim
Expressão
( )
Normal
( )
Fluxo papilar
Conduta
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