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Form: F7DW0PYV v8 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
[ ]
Dermatopatologia
[ ]
Estética
[ ]
ambas
Anamnese
Comorbidades
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tireoidiopatia
[ ]
Doenças de pele
Qual?
[ ]
Nega
Outras:
Medicamentos em uso
Alergia
Práticas
Hábitos
[ ]
Tabagismo
Tempo
( )
<10 anos
( )
>10 anos
[ ]
Etilismo
[ ]
Drogas ilicitas
Quais:
História Pregressa
( )
Queimadura Solar na Infância
[ ]
frequente
[ ]
raro
[ ]
nunca
Tumor de Pele Prévio
[ ]
CBC
[ ]
CEC
[ ]
MELANOMA
Se sim, qual a localização?
Histórico familiar
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tumores benignos
[ ]
Tumores malignos
[ ]
Tumores de pele Não MM
[ ]
Tumores de pele MM
[ ]
NDN
Gestação em curso?
( )
Sim
( )
Talvez
( )
Não/ sexo masculino
DUM:
/
/
Exame Físico
Pele
Mucosas
Cabelos/ Couro-cabeludo
Unhas
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificação Fitzpatrick
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
V
[ ]
VI
Cabelos
( )
Ruivos
( )
loiros
( )
Castanhos / preto
Tipo de pele
[ ]
Oleosa
[ ]
Seca
[ ]
Mista
[ ]
Seborreica
[ ]
Normal
Olhos
( )
Claros
( )
Castanhos
( )
Escuros
Hidratação
( )
Desidratada
( )
normal
Manchas pigmentares
Relacionadas a melanina
[ ]
Acromia
[ ]
Efélides
[ ]
hipercromias
[ ]
hipocromias
OBS:
Alterações Vasculares
( )
Angiomas
( )
Telangiectasia
( )
Eritema
( )
Cianose
( )
Hematomas
( )
Petéquias
Hipótese Diagnóstica
Conduta
Registro Fotográfico
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