Entrar
Form: F7DW0PYV v11 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
Anamnese
Tratamento Dermatológico Atual
Tratamentos Estéticos Prévios
Comorbidades
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tireoidiopatia
[ ]
Doenças de pele
Qual?
[ ]
Nega
Outras:
Medicamentos em uso
Alergia
Práticas
Hábitos
[ ]
Tabagismo
Tempo
( )
<10 anos
( )
>10 anos
[ ]
Etilismo
[ ]
Drogas ilicitas
Quais:
História Pregressa
( )
Queimadura Solar na Infância
[ ]
Frequente
[ ]
Raro
[ ]
Nunca
Tumor de Pele Prévio
[ ]
CBC
[ ]
CEC
[ ]
MELANOMA
Se sim, qual a localização?
Histórico familiar
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tumores benignos
[ ]
Tumores malignos
[ ]
Tumores de pele Não MM
[ ]
Tumores de pele MM
[ ]
NDN
Gestação em curso?
( )
Sim
( )
Talvez
( )
Não/ sexo masculino
DUM:
/
/
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificação Fitzpatrick
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
V
[ ]
VI
Cabelos
( )
Ruivos
( )
loiros
( )
Castanhos / preto
Tipo de pele
[ ]
Oleosa
[ ]
Seca
[ ]
Mista
[ ]
Normal
Olhos
( )
Claros
( )
Castanhos
( )
Escuros
Exame Físico
Pele
Mucosas
Cabelos/ Couro-cabeludo
Unhas
Hipótese Diagnóstica
Conduta
forms.med.br
-
Centralx
