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Form: F8ZJDWMF v1 por
Dra. Rafaela
Peeling Químico
Indicação e Diagnóstico
Peeling indicado
Substância
[ ]
Ácido Retinóico 5%
[ ]
Ácido Retinóico 8%
[ ]
Jessner
[ ]
Ácido Salicílico 30%
[ ]
Mandélico
[ ]
Ácido Glicólico
[ ]
ATA 35%
[ ]
ATA 50%
[ ]
Pasta de ATA 20%
Local indicado
[ ]
Face
[ ]
Mãos
[ ]
Pés
[ ]
Braços
[ ]
Antebraços
[ ]
Coxas
[ ]
Abdome
[ ]
Mamas
Preparo da pele
( )
Não
( )
Sim
Preparo com:
Peeling prévio
Químico ou físico
( )
Não
( )
Sim
Data do peeling prévio
/
/
Medicamentos em uso
( )
Não
( )
Sim
Quais?
Fotografia
Antes
Fototipo Fitzpatrick
Classificação
( )
I
( )
II
( )
III
( )
IV
( )
V
( )
VI
Contra-indicações
Expectativa irreal
( )
Não
( )
Sim
Infecção local
( )
Não
( )
Sim
Quelóide
( )
Não
( )
Sim
Doença com Koebner
( )
Não
( )
Sim
Uso de isotretinoína
( )
Não
( )
Sim
Fotossensibilização
( )
Não
( )
Sim
Evento social em menos de 30 dias
( )
Não
( )
Sim
Lifting facial/Blefaroplastia
( )
Não
( )
Sim
Gestação/lactação
( )
Não
( )
Sim
Data da última menstruação
/
/
Herpes de repetição?
( )
Não
( )
Sim
Qual?
PROCEDIMENTO
Assepsia
Produto e porcentagem
Número de camadas
Tempo
Orientações
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