domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F8HFQUQ8 v5 por Aureo Zimmermann
Avaliação de Pacientes com Obesidade
História Clínica da Obesidade
História da obesidade
Perda máxima de peso
___________kg em / /
Tempo de duração da obesidade
__________anos
Peso máxima atingida
___________ kg
Obesidade na família
[  ] sim
[  ] não
Tratamento cirúrgico família
[  ] sim
[  ] não
Tratamentos Prévios
[  ] Medicamentos
[  ] Grupos de apoios [  ] Fórmulas [  ] Outros
Doenças Associadas
[  ] Hipertensão Arterial [  ] Doença Corornariana [  ] Diabetes tipo II [  ] Dilipidemia [  ] Artropatia de MMII [  ] Artropatia da Coluna [  ] Apnéia do Sono [  ] Angina [  ] Acidente Vascular Cerebral [  ] ICC [  ] Fibrilação Atrial [  ] Cardiomiopatia dilatada [  ] Cor Pulmonale [  ] Síndrome da Hipoventilação [  ] Asma Grave [  ] DRGE patológica [  ] Calculose da vesícula biliar [  ] Pancreatites agudas [  ] Incontinência urinária de Esforço [  ] Sind. Ovários Policísticos [  ] Infertilidade -masculina e feminina [  ] Disfunção Erétil [  ] Varizes de Membros Inferiores [  ] Depressão [  ] Estigmatização Social
Roncos
(  ) sim (  ) não
Azia
(  ) sim (  ) não
Alteração Mesntrual
(  ) sim (  ) não
Hábito Intestinal
(  ) regular (  ) irregular
Controle Gincecológico
(  ) sim
(  ) não
Historia Pregressa
Procedimentos Cirúrgicos
(  ) sim
Quais?
(  ) não
Cirurgias Plásticas
(  ) Dermolipectomia (  ) Lipoaspiração (  ) Mamoplastia
Outras?
História Obstétrica
Gesta:
Para:
Abortamento:
Cesariana:
Internações Clínicas
(  ) sim
Motivos
(  ) não
Tabagismo
(  ) sim
Quantidade
(  ) não
Etilismo
(  ) sim (  ) não
Alergias
(  ) sim
Quais
(  ) não
Atividade Profissional
Conhecimento da Cirurgia?
(  ) sim
Quais
(  ) não
Exame Físico
Cálculodo IMC
Peso
kg
Altura
m
Cintura
IMC
kg/m²
PesoIdeal
ExcessoPeso
PercExcessoPeso
IndicePeso
61,2328
IndiceAltura
1,6002
IndiceCalculo
53,544
Data: Peso: Altura: Cintura: IMC
Cicatrizes
(  ) sim
Quais
(  ) não
Hérnias abdominais
(  ) sim
Local
(  ) não
Dermatites
(  ) sim (  ) não
Varizes de MMII
(  ) sim (  ) não
Acantose Nigricans
(  ) sim (  ) não
Distribução De Gordura
(  ) Andróide (  ) Ginecóide
Medicações em uso
[  ] [  ] [  ] [  ]