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Form: F4TEIBCX v7 por Anônimo
Anamnese vascular
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
História Pregressa:
Internações: Cirurgias: Alergias:
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Outras patologias
Diabetes
Há quanto tempo?
HAS
Hipercolesterolemia
Trombofilia
Colagenoses
Varizes em familiares
Varizes em familiares
Sim
Não
Medicamentos em uso:
Uso de anticopcional oral
Sim
Não
Atividade física
Sim
Não
Medicações
Membros Inferiores
Varizes
Sim
CEAP
1
2
3
4
5
6
Localização
Não
Lesões
Sim
Não
Pulsos
Femoral, popliteo, tibial ant. post
Pulsos
Direita
Esquerda
Exame físico
Peso
Kg
Altura
M
PA
mmhg
MID
mmHg
MIE
mmHg
ITB_MID
ITB_MIE
Condutas
Exames Laboratoriais
Duplex Scan
Angiografia
Prescrição
Outros exames
Retorno
Exames solicitados
Prescrição
Indicação cirurgica?
Sim
Não
Fotografia
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