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Form: F5FAMC8A v20 por Dr. Ricardo Krausz
ANAMNESE PARA MEDICINA ESTÉTICA
DADOS PESSOAIS
NOME
TELEFONE DE CASA
TELEFONE DO TRABALHO
TELEFONE CELULAR
ENDEREÇO
RG
CPF
DATA DE NASCIMENTO
SEXO
MASCULINO FEMININO
COR
BRANCA ORIENTAL NEGRO MULATO AMARELA
TIPO DE UNIÃO CONJUGAL
SOLTEIRA CASADA SEPARADA VIÚVA VIVEM JUNTOS
ANTECEDENTES
QUANDO OCORREU AUMENTO DE PESO?
INFÂNCIA ADOLESCÊNCIA APÓS INÍCIO DA MESTRUAÇÃO JÁ ADULTA APÓS O CASAMENTO APÓS A GRAVIDEZ APÓS MENOPAUSA APÓS PARAR DE FUMAR USO DE MEDICAMENTOS APÓS CIRURGIA
JÁ FEZ TRATAMENTO PARA EMAGRECER?
NUNCA ATÉ 2 VEZES MUITAS VEZES ÚLTIMA VEM EM:_____________________
FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESSO?
NINGUÉM PAI OU MÃE IRMÃOS AVÓS TIOS
HÁBITO ALIMENTARES
CARNE VERMELHA DIARIAMENTE MUITO DOCE OU AÇUCAR MUITO CHOCOLATE MUITA MASSA (PÃO, PIZZA, TORTA) POUCA VERDURA, LEGUMES GOSTA DE ALIMENTO BEM SALGADO MUITA FOME/VONTADE DE COMER BELISCA MUITO TOMA REFRIGERANTE ACORDA A NOITE PARA COMER MUITAS FRUTAS OU SUCO
QUANTIDADE DE GORDURA ANIMAL
NÃO COMO POUCO REGULARMENTE COM FREQUÊNCIA
TABAGISMO
NÃO FUMA EX-FUMANTE FUMA ATÉ 10 CIGARROS/DIA FUMA DE 11 A 20 CIGARROS/DIA FUMA MAIS DE 20 CIGARROS/DIA
BEBIDA ALCÓOLICA
BEBE SOCIALMENTE BEBE MAIS DO QUE GOSTARIA SENTE QUE A BEBIDA ATRAPALHA SENTE-SE CULPADO PELA BEBIDA FUMA MAIS BEBE PELA MANHÃ
ATIVIDADES FÍSICAS
NÃO FAÇO EXERCÍCIOS FÍSICOS DE 1 A 3 VEZES NA SEMANA DE 3 A 5 VEZES NA SEMANA MAIS DE 5 VEZES NA SEMANA
OUTROS HÁBITOS
USA DROGAS (MACONHA, COCAÍNA...) TOMA SOL SEM FILTRO SOLAR USA INIBIDORES DE APETITE SEMPRE
SINAIS
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS
POSSUI ALGUMA TUMORAÇÃO NO CORPO VERRUGAS, MANCHAS, PINTAS SANGRANDO URINA COM ALTERAÇÃO DE COR PERDA DE PESO BRUSCA E REPENTINA TEM ENGORDADO MUITO ALGUMA PARTE DO CORPO INCHADA FERIDA NA BOCA QUE NÃO CICATRIZA AO SE CORTAR SANGRA MUITO FERIDA NO CORPO QUE NÃO CICATRIZA COME MUITO E DEPOIS PROVOCA VÔMITO
PELE
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINAIS
MUITA CELULITE MUITA FLACIDEZ MUITAS ESTRIAS MUITA GORDURA LOCALIZADA MUITOS VINCOS OU RUGAS PELE MANCHADA DEPRESSÕES PROFUNDAS NO ROSTO DEPRESSÕES PROFUNDAS NO PESCOÇO DEPRESSÕES PROFUNDAS NO COLO PELOS INDESEJÁVEIS PELE MUITO SECA E QUEBRADIÇA
DOENÇAS NA FAMÍLIA
PARENTES PRÓXIMOS POSSUEM
DIABETES CÂNCER COLESTEROL ALTO TUBERCULOSE, MORANDO COM VOCÊ DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO DOEÇAS DA TIREÓIDE
NA SUA FAMÍLIA TEM EXCESSO DE PESO
NINGUÉM PAI MÃE IRMÃOS AVÓS TIOS
SINTOMAS
VOCÊ TEM UM OU MAIS DESTES SINTOMAS
TOSSE VÁRIAS VEZES AO DIA DOR EM APERTO NO PEITO DIARRÉIA FREQUENTE DOR NA BARRIGA INTESTINO PRESO DORES DE CABEÇA FREQUENTE DORMÊNCIA EM ALGUMA PARTE DO CORPO TEM MUITA SEDE URINA MUITAS VEZES AO DIA ESCARRA SANGUE FREQUENTEMENTE FALTA DE AR COM PEQUENAS TAREFAS SANGUE NAS FEZES OU FEZES PRETAS CORAÇÃO DISPARA SEM TER FEITO NADA DOR AO URINAR URINA POUCO DOR NAS PERNAS OU PÉS DOR EM ARTICULAÇÕES
SAÚDE EMOCIONAL
SOU FELIZ A MAIOR PARTE DO TEMPO PREFIRO FICAR EM CASA MUITO TEMPO ACHO MARAVILHOSO ESTAR VIVO ACHO MINHA SITUAÇÃO SEM SENTIDO SINTO-ME CHEIO DE ENERGIA SOU NERVOSA SOU ANSIOSA TENHO INSÔNIA ESTOU DEPRIMIDA MINHA RELAÇÃO AMOROSA ESTÁ RUIM NÃO ME SINTO BONITA
DOENÇAS DOS PAIS OU IRMÃOS
ALGUM DELES TEVE PROBLEMAS COMO
ENFARTE PRESSÃO ALTA COLESTEROL ALTO DERRAME DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO DOEÇAS DA TIREÓIDE
DOENÇAS QUE VOCÊ TEM OU TEVE
ANEMIA ARTROSE, BURSITE OU REUMATISMO ASMA OU BRONQUITE CÂNCER (DE QUALQUER TIPO) DOÊNÇA VENÉRIA A MENOS DE 5 ANOS ENXAQUECA DOENÇAS DO CORAÇÃO EPILEPSIA GLAUCOMA- PRESSÃO AUMENTADA NO OLHO CATARATA (NO OLHO) GOTA OU ÁCIDO ÚRICO AUMENTADO HANSENÍASE (LEPRA) HEMORRAGIAS PRESSÃO ALTA (MESMO CONTROLADA) INFECÇÃO URINÁRIA OU CÁLCULO RENAL LUPUS (DOENÇA IMUNOLÓGICA) OSTEOPOROSE (FRAQUESA NOS OSSOS) PSICOPATIA (DOENÇA MENTAL GRAVE) DOENÇA DA TIREÓIDE ÚLCERA OU GASTRITE VARIZES NAS PERNAS DIABETES AIDS (SORO POSITIVO) RINITE ALÉRGICA SINUSITE DOENÇA DE CHAGAS HEMORRÓIDA LABIRINTITE
OUTRAS DOENÇAS: DESCREVA ABAIXO
ASSINALE
APROVO MEDICAMENTOS PARA EMAGRECER DESAPROVO MEDICAMENTOS DE EMAGRECER
JÁ FICOU INTERNADA, MOTIVO, TEMPO
TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO? QUAL?
TEM ALERGIA A MEDICAMENTOS? QUAIS?
VOCÊ TEM CONVÊNIO OU PLANO MÉDICO?
SIM NÃO
DECLARAÇÃO
DATA
/ /
ASSINATURA DO PACIENTE
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