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Form: F4TQHREC v1 por
Antonio Pontes
Anamnese ORL
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Patológica Pregressa:
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
História Familiar:
Mãe:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Qual?
Pai:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Qual?
Filhos:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Qual?
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Por quanto tempo? Quantos cigarros ao dia? Início com ______ anos.
Atividade Física
Regular
Irregular
Ausente
Exames Complementares:
Outros Dados:
Observações importantes:
Exame orl:
Otoscopia:
orelha direita: orelha esquerda:
Oroscopia:
Rinoscopia:
videorinoscopia:
Fossas nasais: Pérvias bilateralmente. Conchas inferiores normotróficas. Conchas médias normotróficas. Meatos médios sem secreção aparente.
videolaringoscopia:
faringe:
laringe:
videolaringoscopia:
/
imagens adicionais
/
Hipótese Diagnóstica:
Conduta:
forms.med.br
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