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Form: F5GSR3RO v5 por Carlúcio Leão
ANAMNESE - PLÁSTICA MAMÁRIA
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA
PATOLOGIAS
Doenças Mamárias
Citar Quais:
Diabetes Asma H.A.S. Varizes Doenças Pulmonares Cardiopatias Alterações na Coagulação Doenças na Tireóide Alterações Psiquiátricas Hepatite H.I.V.+ Infecções Dentárias Cálculos ou infecções urinárias Nefro, Neuro ou Osteopatias Outras
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
AAS Penicilina Iodo Novalgina Outros
DESCRIÇÃO DAS PATOLOGIAS
DOENÇAS FAMILIARES
Câncer de mama
Citar o grau de parentesco
Outros cânceres Hemofilia Doenças Tromboembólicas OUTRAS
HÁBITOS
Tabagista
Quantos cigarros por dia?
Práticas Desportivas?
Quais e com qual freq. semanal?
Usa Pílulas anticoncepcionais
Qual e desde quando?
Consome Bebidas Alcoólicas?
Tipo de bebida e Frequência
Consome Drogas?
Tipo e frequência
HÁBITOS ALIMENTARES
ESTÁ EM USO DE QUAIS MEDICAMENTOS?
Antiinflamatórios
Quais e desde quando?
Corticoesteróides
Quais e desde quando?
Anti-hipertensivos
Quais e desde quando?
Anti-coagulantes
Quais e desde quando?
Anti-depressivos
Quais e desde quando?
Diuréticos
Quais e desde quando?
HISTÓRIA OBSTÉTRICA E CIRÚRGICA
GESTAÇÕES, PARTOS E CESARIANAS
Gest-Para-Abort P.Normal Cesariana
ESTÁ GRÁVIDA?
QUANDO FINDOU A ÚLTIMA AMAMENTAÇÃO?
QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?
CIRURGIAS PRÉVIAS
Mamoplastia Redutora Mamoplastia de Aumento
Tipo e Tamanho do Implante
Hérnias Vesícula Biliar Varizes Cisto Pilonidal Proctológicas Tu Benigno de Mama
Qual?
Tu Maligno de Mama
Qual?
Cirurgias Plásticas Prévias
Data e Tipo da Plástica Prévia:
Cirurgias Oncológicas
Data e tipo da Cir. Oncológica:
Outras
Observações
EXAME FÍSICO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
QUALIDADE DAS CICATRIZES
Eutróficas e Normocômicas Deprimidas Hipertróficas Hipocrômicas Avermelhadas Hipercrômicas Alargadas Quelóidianas Frágeis
LOCAL E DIMENSÃO DAS CICATRIZES
VARIZES
LEVES MODERADAS GRAVES
EXAME ESPECÍFICO DAS MAMAS
Simétricas ou Mínima Assimetria Dir. pouco maior que Esq. Esq. pouco maior que Dir Dir. muito maior que Esq. Esq. muito maior que Dir Predomínio Glandular Predomínio Gorduroso
Graduação de 0(normal) a 4
ALTERAÇÃO Mama direita Mama Esquerda
RESULTADOS DE EXAMES POR IMAGEM
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