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Form: F5GSR3RO v3 por Carlúcio Leão
ABDOMINOPLASTIA - ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA
PATOLOGIAS
Diabetes Asma, Bronquite, Tosse Crônica
Informar Intensidade
H.A.S. Varizes Doenças Pulmonares Cardiopatias Alterações na Coagulação Doenças na Tireóide Alterações Psiquiátricas Hepatite H.I.V.+ Infecções Dentárias Cálculos ou infecções urinárias Nefro, Neuro ou Osteopatias Outras
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
AAS Penicilina Iodo Novalgina Outros
DESCRIÇÃO DAS PATOLOGIAS
DOENÇAS FAMILIARES
Câncer Hemofilia Doenças Tromboembólicas OUTRAS
HÁBITOS
Tabagista
Quantos cigarros por dia?
Práticas Desportivas?
Quais e com qual freq. semanal?
Usa Pílulas anticoncepcionais
Qual e desde quando?
Consome Bebidas Alcoólicas?
Tipo de bebida e Frequência
Consome Drogas?
Tipo e frequência
HÁBITOS ALIMENTARES
ESTÁ EM USO DE QUAIS MEDICAMENTOS?
Antiinflamatórios
Quais e desde quando?
Corticoesteróides
Quais e desde quando?
Anti-hipertensivos
Quais e desde quando?
Anti-coagulantes
Quais e desde quando?
Anti-depressivos
Quais e desde quando?
Diuréticos
Quais e desde quando?
HISTÓRIA OBSTÉTRICA E CIRÚRGICA
ESTÁ GRÁVIDA?
GESTAÇÕES, PARTOS E CESARIANAS
Gest-Para-Abort P.Normal Cesariana
QUANDO FINDOU A ÚLTIMA AMAMENTAÇÃO?
QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?
CIRURGIAS PRÉVIAS
Cesariana Vesícula Biliar Laparotomias
Especificar local e motivo:
Varizes Hérnias Proctológicas Cirurgias Plásticas Prévias
Data e Tipo da Plástica Prévia:
Cirurgias Oncológicas
Data e tipo da Cir. Oncológica:
Outras
Observações
EXAME FÍSICO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
LOCAL E DIMENSÃO DAS CICATRIZES
VARIZES
LEVES MODERADAS GRAVES
EXAME ESPECÍFICO DO ABDOME
Graduação de 0(normal) a 4
ALTERAÇÃO INTENSIDADE
CICATRIZES (tamanho em cm)
Alteração Pfannenstiel Mediana Paramediana Outras
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
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