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Form: F5GSR3RO v3 por Carlúcio Leão
FACE - ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA
PATOLOGIAS
Diabetes Asma Hipertensão Arterial Varizes Doenças Pulmonares Cardiopatias Alterações na Coagulação Doenças na Tireóide Alterações Psiquiátricas Hepatite H.I.V.+ Infecções Dentárias Cálculos ou infecções urinárias Nefro, Neuro ou Osteopatias Outras
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
AAS Penicilina Iodo Novalgina Outros
DESCRIÇÃO DAS PATOLOGIAS
DOENÇAS FAMILIARES
Câncer Hemofilia Doenças Tromboembólicas OUTRAS
HÁBITOS
Tabagista
Quantos cigarros por dia?
Práticas Desportivas?
Quais e com qual freq. semanal?
Consome Bebidas Alcoólicas?
Tipo de bebida e Frequência
Consome Drogas?
Tipo e frequência
HÁBITOS ALIMENTARES
ESTÁ EM USO DE QUAIS MEDICAMENTOS?
Antiinflamatórios
Quais e desde quando?
Corticoesteróides
Quais e desde quando?
Anti-hipertensivos
Quais e desde quando?
Anti-coagulantes
Quais e desde quando?
Anti-depressivos
Quais e desde quando?
Diuréticos
Quais e desde quando?
Faz tratamento de pele?
Especificar
HISTÓRIA OBSTÉTRICA E CIRÚRGICA
ESTÁ GRÁVIDA?
QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?
CIRURGIAS PRÉVIAS
Tratamentos dentários
Qual e terminado quando?
Toxina botulínica
1ª e última vez que usou:
Locais tratados:
Peelings
Qual o tipo e quando?
Fraturas Faciais
Quais e Quando?
Varizes Blefaroplastia Prévia
Quando?
Ritidoplastia Prévia
Quando?
Outras
Qual e quando?
Observações
EXAME FÍSICO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
QUALIDADE DAS CICATRIZES
Eutróficas e Normocômicas Deprimidas Hipertróficas Hipocrômicas Avermelhadas Hipercrômicas Alargadas Quelóidianas Frágeis
LOCAL E DIMENSÃO DAS CICATRIZES
VARIZES
LEVES MODERADAS GRAVES
EXAME ESPECÍFICO DA FACE
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA PELE
CARACTER
EXAME DAS PÁLPEBRAS
ALTERAÇÃO 0-4
ASPECTOS DO ENVELHECIMENTO FACIAL
ALTERAÇÃO 0-4
COMPLEMENTAÇÃO
PLANO DE TRATAMENTO
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