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Form: F4U5PUOU v8 por Anônimo
Exame Médico Liberação Atividades físicas
Respondidos pelo paciente
A - Nome
Endereço
C - Fatores de Risco
Sedentário
Tabagismo
Pressão alta
Colesterol alto
Obesidade
História famíliar doença cardíaca
Dados vitais
Peso
KG
Altura
CM
IMC
PAS
mmHg
PAD
mmHg
Problemas saúde
Cardiovascular
Musculo-esquelético
Respiratório
Abdominal
Outras
Exames realizados
ECG
bioquimicos
Teste ergométrico
Análise urina
RX
Outros
Validade
Essa avaliação tem validade de até 6 meses ou se até acontecer qualquer alteração do estado de saúde do indivíduo avaliado
Programa Reabilitação
Programa VIVER
Sim
Não
Reabilitação
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Grau de Risco
Sem risco
Baixo Risco
Risco moderado
Alto Risco
B - PERGUNTAS PAR-Q ALTERADAS
Pergunta 1 Condição cardiovascular
Pergunta 2 Dor tórax no exercício
Pergunta 3 Dor tórax no repouso
Pergunta 4 Tonteira, desmaios
Pergunta 5 Dor articulação, ossos
Perg. 6 Medicação Pressão/Coração
Pergunta 7 Outra razão
D - Objetivos com atividade física
Recomendações
Contra-indicação para exercícios
Exercícios apenas supervisão médica
Atividade física progressiva
Evitar:
Incluir:
Sem restrições para exercícios
Maiores informações:
Exames anexos, a serem enviados, disponíveis se solicitados. Se a recomendação for sem restrições para exercícios o programa deve iniciar de forma gradativa e com aumentos gradativos
Comentários finais:
Assinatura:
______________________________________ Nome, CRM
Data exame
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forms.med.br
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