Form: FAEZ2MA8 v16 por Tacio
Consulta
SE MENOR DE IDADE:
responsável ou pais (NOME):
PAIS/ RESPONSÁVEIS:
SE MAIORIDADE (anos):
ANTECEDENTES PESSOAIS/ FAMILIARES:
SAÚDE BOA (sem alterações dignas):
SIM
HAS:
SIM
DM:
SIM
ALTERAÇÕS NA TIREÓIDE:
SIM
OUTRAS PATOLOGIAS PESSOAIS:
SIM
PATOLOGIAS OCULARES (FAMILIARES):
SIM
OUTRAS:
CERATOCONE GLAUCOMA CATARATA
CIRURGIAS OCULARES:
SIM
QUAIS/ QUANDO/MÉDICO:
QPD / HMA:
BAV:
PRURIDO OCULAR:
LACRIMEJAMENTO:
HIPEREMIA OCULAR:
DOR:
OUTROS:
ROTINA
SEM QUEIXAS TROCAR O ÓCULOS
ACUIDADE VISUAL (PL/ CC):
OD:
OE:
ACUIDADE VISUAL (PL/SC)
OD:
OE:
ÓCULOS ATUAL:
OD:
OE:
FRACO QUEBROU OU SUMIU QUERO MULTIFOCAL AGORA OU MANTÊ-LO
REFRAÇÃO
COM CICLOPLÉGICO
SIM
OD: OE:
ADIÇÃO:
BIOMICROSCOPIA:
OD:
SEM ALTERAÇÕES:
ANEXOS PÁLPEBRAS CONJUNTIVA CÓRNEA CA CP CRISTALINO OU LIO TODAS OPÇÕES ACIMA
OE:
SEM ALTERAÇÕES:
ANEXOS PÁLPEBRAS CONJUNTIVA CÓRNEA CA CP CRISTALINO OU LIO TODAS AS OPÇÕES ACIMA
COVER TESTE:
ORTOTRÓPICO E ORTOFÓRICO ALTERADO
VERSÕES:
VERSÕES SEM ALTERAÇÕES EM AO ALTERADAS
TONOMETRIA(mmHg):
HORÁRIO:
OD: OE:
FUNDOSCOPIA (MAPEAMENTO DE RETINA):
OD:
SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
OE:
SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
CONDUTA:
RX (PRESCRIÇÃO ÓCULOS):
LENTES E CONTATO (PRESCRIÇÃO):
COLÍRIOS DIVERSOS:
LUBRIFICANTES (COLÍRIOS):
MEDICAMENTOS VIA ORAL:
OUTRAS CONDUTAS:
PATANOL-S 90 dias (ou mais dias):
SIM/ TRATAMENTO DE ALERGIA OCULAR .
HÓRDÉOLOS:
SIM:POMADA (C+A) 15d/ Calor L. 30d
RETORNO:
TEMPO:
MOTIVO DA PRÓX. CONSULTA: