Form: F50N9CAL v15 por André R. Monsanto
PRIMEIRA CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
Diabetes HAS Uso de óculos Trauma ocular Uso de lentes de contato Cirurgias oculares Reumatismo Cegueira Outros:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
GLAUCOMA OUTROS:
MEDICAÇÕES EM USO:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD OE
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
Adição
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
Esf Cil Eixo DNP AV
OE
Esf Cil Eixo DNP AV
BIOMICROSCOPIA:
OD
n.d.n. Descrição
OE
n.d.n. Descrição
TONOMETRIA
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
Hora: OD OE
TONOMETRIA iCARE:
Hora: OD OE
FUNDO DE OLHO:
PAQUIMETRIA CENTRAL:
OD OE
Outros Exames
CONDUTA:
DIAGNÓSTICO E CID:
H52.0 - Hipermetropia H52.1 - Miopia H52.2 - Astigmatismo H52.4 - Presbiopia H01.0 Blefarite H10.0 Conjuntivite mucopurulenta H10.1 Conjuntivite aguda atópica H10.2 Outras conjuntivites agudas H11.0 Pterígio H18.6 Ceratocone H25.0 Catarata senil incipiente H25.1 Catarata senil nuclear H25.8 Outras cataratas senis H40.0 Suspeita de glaucoma H40.1 G.P.A.A. H43.8 Descolamento Vítreo H53.1 Astenopia, Fotofobia Z01.0 Exame dos olhos e visão Z76.3 Acompanhante saudável T85.2 Complicação Mecânica de LIO Outros:
EXAMES REALIZADOS HOJE
Tonometria Retinografia Fundoscopia Topografia Mapeamento de Retina Paquimetria Gonioscopia Outros:
Assinatura
André R Monsanto - CRM 91.146 Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721