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Form: F4TSE4M7 v6 por
José Gonçalve Moreira Filho
Anamnese de Cardiologia
Queixa principal:
DATA
/
/
História da moléstia atual:
Dor retroesternal
Típica
Atípica
Mal definida
Tempo de duração
Fatores de piora
Fatores de melhora
Dispnéia
Aos grandes esforços
Aos médios esforços
Aos pequenos esforços
De repouso
DPN
Ortopnéia
Súbita
Gradual
Subjetiva
Tempo de duração
Fatores de piora
Fatores de melhora
Edema
Cianose
Expectoração
Fadiga
Hemoptise
Nictúria
Palpitação
Síncope
Tosse
História patológica pregressa:
Alergias
A que?
Acidentes
Amigdalites de repetição
Cardiopatias
Cirurgias prévias
Convulsões
Enteropatias
Gastropatias
Internações prévias
Doenças metabólicas
Neuropatias
Transtorno Psiquiátrico
Depressão
Síndrome do Pânico
Outro transtorno de ansiedade
Esquizofrenia
Nefropatias
Pneumopatias
Osteopatias
Transfusões prévias
História familiar:
Pais
História de:
Doença coronariana
Morte súbita
Diabetes mellitus
Doenças congênitas
Especifique
Hipertensão arterial
Neoplasia
Obesidade
Outras
Irmãos:
Filhos:
Outros:
História Social
Etilismo
Frequência
Tipo de bebida
Quantidade
Tabagismo
Número de cigarros por dia
A quanto tempo?
Consumo de drogas ilícitas
Quais
Sedentário (a)
Pratica de atividade física
Quantas vezes por semana
A quanto tempo?
Que atividade?
Caminhada
Natação
Hidroginástica
Dança
Running
Ciclismo
Musculação
Arte marcial / Luta
Outro
Faz uso de medicamentos?
Sim
Quais?
Não
Outros dados:
IOA
Outros profissionais
Ginecologista
Nome
Data da última consulta
Endocrinologista
Nome
Data da última consulta
Oftalmologista
Nome
Data da última consulta
Nefrologista
Nome
Data da última consulta
Urologista
Nome
Data da última consulta
Psiquiatra
Nome
Data da última consulta
Reumatologista
Nome
Data da última consulta
Pneumologista
Nome
Data da última consulta
Cardiologista
Nome
Data da última consulta
Neurologista
Nome
Data da última consulta
Outros
Nomes e data da última consulta
Exame físico:
Estado geral:
Estado geral bom Acianótico Anictérico Hidratado Normocorado
Cabeça e pescoço (tireóide)
Normocefálica Sem exostose ou depressão Tireóide não palpável
Índice de Massa Corporal:
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Relação Cintura Quadril:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
cm
Aparelho circulatório:
- Pulso: - Precórdio: - Abaulamentos: - Retrações: - Ausculta: RCR, 2T, BNF, sem sopros
Pressão arterial:
PAS
mmHg
PAD
mmHg
Ictus:
Visível
Não visível
Palpável
Quantas polpas digitais?
Não palpável
Frequência cardíaca:
FC
bpm
Aparelho respiratório:
- Ausculta: MVU, sem RA
Frequência respiratória:
FR
IRpm
Abdome:
Membros inferiores:
Pulsos periféricos palpáveis e simétricos Sem edema Sem cianose
Exames complementares:
Exames laboratoriais:
Radiografia de tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
Teste ergométrico:
Ecotransesofágico:
MAPA:
HOLTER:
Cintilografia:
Outras observações:
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
forms.med.br
-
Centralx
