Form: FAM3ER2B v2 por Bruno Marini
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA
Local da queixa:
MAMA ABDOME CONTORNO CORPORAL NARIZ FACE PESCOÇO GLÚTEO BRAÇOS MEMSBROS INFERIORES
Relato sobre a(s) queixa(s):
HISTÓRICO DO PACIENTE
Doenças de Base
NEGA HIPERTENSÃO DIABETES TEV TEP CANCÊR TIREOIDEOPATIAS DEPRESSÃO RESPIRATORIAS RENAIS RENAIS CARDIACAS OUTRAS
Observações das patologias
Medicamento de uso:
Medicamentos Posologia Alergias
Procedimentos cirúrgicos realizados
Cirurgias
Intercorrências:
Hábitos de vida
TABAGISMO
quantos cigarros/dia?
ETILISMO
Quantos dias/semana e qual bebida?
DROGAS ILÍCITAS
Quais drogas e frequência de uso?
ATIVIDADE FÍSICA
Dias da semana/qual tipo?
HISTORICO FAMILIAR
Doenças de base
Pai Mãe Avós paterno Avós Materno Irmãos
EXAME FÍSICO
Peso / altura / IMC
Peso
kg
Altura
Cm
IMC
imc
Exame específico:
CONDUTA
Procedimento indicado:
Pré-op solicitado
Hemograma TAP Glicemia de jejum Creatinina Urina I Urocultura Beta HCG Sódio Potassio Ureia Proteínas totais e frações Albumina TSH T4 livre RAIO X de tórax US de mama US de parede abdominal Mamografia Tomografia de seios da face Avaliação Cardiologica Avaliação Cirurgia Vascular Avaliação Pneumologista Avaliação Endocrinologista Avaliação Infectologista