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Form: FAPZWSCX v27 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
MEDICAÇÕES EM USO:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
TIREOIDEOPATIA
DIABETES
HAS
DISLIPIDEMIA
CONVULSÕES
FRATURAS
DAC
AVC
ALERGIAS
Outros
REVISÂO DE SISTEMAS
Alteração de peso
Ganho
Perda
Estável
Ap. Gastrointestinal
Constipação
Diarreia
Alterna
s.p.
Ap. Genitourinário
Litíase
ITU de repetição (+3/ano)
s.p.
Dor torácica
Outros
HISTÓRIA GINECOLÓGICA:
Ciclos Menstruais: ACO/ TRH: G P C A DUP= Macrossomia:
CIRURGIAS
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
TIREOIDEOPATIA
Pai
Mãe
Irmão/ Irmã
Avós
Tios
Filho (a)
DM
Mãe
Pai
Irmão (s)
Tio (s)
Avós
OBESIDADE
Pai
Mãe
Irmãos
DAC
Pai com menos de 45 anos
Mãe com menos de 55 anos
Avós
Tios
AVC
Pai com menos de 45 anos
Mãe com menos de 55 anos
Avós
Tios
NEOPLASIA
Outros
HISTÓRIA SOCIAL
Tabagismo
Não
Sim
Etilismo
Não
Sim
Ansiedade
Sim
Muito
Moderada
Não
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
ALIMENTAÇÂO:
DOCES
MASSAS
PÃES
REFRIGERANTES
CARNES
Leite e derivados
EXAME FÍSICO:
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
CA
cm
ResistReat
ohms
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
DADOS VITAIS:
FC
bpm
TEMPERATURA
° C
HGT
mg
ESTADO GERAL
Oroscopia/ Ap. Ocular
PELE
TIREÓIDE
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
ABDOME
MMSS
MMII
GENITÁLIA/ MAMAS
Outros
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
IMC E PESO
IMC E PESO
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
CONDUTA:
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
Rotina
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
Eco de Tireoide
Eco de Abd. Sup
Eco Cervical
Outro
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