Form: F4TSE4M7 v1 por Ivson
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Alergias Medicamentosas
Não Sim
Cirurgias
Comorbidades
Medicamentos em uso
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
Bebida Alcoólica
Tabagismo
Atividade Física
Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data Peso IMC CA estatura
Peso
IMC
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
ATESTADO OU DECLARAÇÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
RETORNO
PRESCRIÇÃO