Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F8A2VC6J v7 por
Angelo Jacomossi
Primeiro Atendimento - Endocrinologia
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
/
/
Estado civil:
Profissão:
Endereço para correspondência
Email :
Facebook:
Veio por indicação de alguém?
Dados Clínicos
QP e História da Moléstia Atual
Medicamentos em uso
Antecedentes pessoais
Diabetes mellitus
Tipo
Detalhes do diagnóstico
Sintomas neuropáticos?
Outras complicações diabéticas?
Hipertensão arterial
Há quanto tempo?
Doença psiquiátrica
Quais? Quando? Psiquiatra?
Colesterol elevado
Estatina?
Infarto prévio
Detalhes
AVC prévio
Detalhes
Hipoteoidismo
Há quanto tempo? Lt4 e dose
Câncer
Detalhes
Cirurgias prévias?
Detalhes
Gestações
Paridade/Parto/Aborto
Alergias
Quais?
Outras doenças
Quais?
Hábitos de vida
Atividade física
Sedentário
Irregularmente
60 - 150 minutos/semana
> 150 minutos/semana
Tabagismo
Sim
Fagerstrom
0-2 pontos
3-4 pontos
5-6 pontos
7-10 pontos
Há quanto tempo?
< 5 anos
5-10 anos
11-20 anos
> 20 anos
Cigarros por dia (média)
< 10 cigarros
05-10 cigarros
21-30 cigarros
> 30 cigarros
Não
Ex-fumante
Parou há quanto tempo?
Consome bebida alcoólica?
não
Sim
Quantidade semanal (gramas)
Raramente
Outros
História de alcoolismo?
Características alimentares
Número diário de refeições
< 3
3-5
> 5
Omite refeições?
Não
Sim
Quais?
Café da manhã
Jantar
Ambas
Todas
Raramente
Consumo de vegetais
Diariamente
3 ou mais vezes por semana
Raramente
Evita algum alimento?
Não
Sim
Qual(is)?
Consumo mensal de óleo/pessoa
< 0,5 litro
0,5-1 litro
> 1 litro
Consome refrigerantes?
Sim
Não
Raramente
Compulsões?
Não
Sim
Frequência
Raramente
Somente no período menstrual
> 3 vezes por semana
> uma vez por dia
Específica a algum alimento?
Qual?
Caso haja reparação à compulsão
Tipo
Vômito induzido
Laxativos
Jejum forçado
Outras
Antecedentes familiares
Doenças crônicas
Diabetes mellitus tipo 2
Grau de parentesco
Hipertensão Arterial
Grau de parentesco
Infarto do Miocárdio
Grau de parentesco
Acidente Vascular Encefálico
Grau de parentesco
Câncer
Mama
Grau de parentesco
Próstata
Grau de parentesco
Outros
Detalhes
Exame Físico
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
cm
IMC
kg/m²
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico Ponderal
Data
Peso
IMC
Cir Ab
Exame físico geral
Glicemia capilar
Jejum
Horário e valor (mg/dl)
Pós prandial
Horário e valor (mg/dl)
Sistema cardiovascular
Pressão Arterial
Sentado
Deitado
1 minuto em posição supina
Frequência Cardíaca
Sentado/Deitado/Supina
Índice Tornozelo-Braquial
ITB
Pulsos Periféricos
Pediosos/Tibiais/Poplíteos
Ausculta torácica e cervical
Cardiopulmonar e carótidas
Tireóide
Inspeção/Palpação
Exame neurológico
Sensibilidade plantar
Tátil
Dolorosa
Térmica
Vibratória
Reflexos profundos
Patelar/Aquileu/Bi-Tricipital
Força muscular
MMSS / MMII
Pele dos pés
Características
Calosidades/Ulcerações
Local e características
Deformidades/Amputações
Local e características
CONDUTA
Orientações/Medicação/Exames/Retorn
forms.med.br
-
Centralx
