Form: F8CZZ2PS v6 por Angelo Jacomossi
Sistema de Infusão Contínua de Insulina
Identificação
Data
/ /
Paciente:
Idade
Tempo de Diabetes
Diabetes mellitus
Tipo 1 Tipo 2 LADA Gestacional Outro
Qual?
SIC:
Medtronic Paradigm 722 Medtronic Paradigm VEO Roche Accu-Chek Spirit COMBO
Conduta
Modificada ?
Não Sim
Setor:
Basal Bolus Fator de Sensibilidade
Horário / Basal / Bolus / FS
Exames solicitados
Previsão de retorno
/ /
Especificações da Terapia
Infusão de Insulina:
Total Basal Bolus %Basal %Bolus UI/Kg
Configuração da Bomba
Hora Basal Bolus FS
Observações