sexta-feira, 7 de outubro de 2022
Anamnese - Clinica Equilibrium
I. Identificação
Nome do examinador:
Data:
/ /
Local do Atendimento:
Nome do Paciente:
Sexo:
Idade:
Estado Civil:
1. Casado/Amasiado; 2. Solteiro; 3. Separado/Divorciado; 4. Viúvo;
Nº de Filhos:
Escolaridade:
Etnia:
1. Branca; 2. Parda; 3. Negra; 4. Amarela;
Quem acompanha o paciente:
Que instituição o encaminha:
Procedência/endereço:
Naturalidade (Cidade, estado):
Há quantos anos mora no local atual
Profissão:
Vínculo empregatício:
Ocupação atual:
1. Dona de casa; 2. Ativo; 3. Ativo, mas irregular; 4. Inativo;
Religião (Igreja que freqüenta):
Há quanto tempo está nessa igreja:
Freqüência á igreja (Vezes por mês)
2ª Religião:
Sim Não
Nível socioeconômico:
1. Tipo de residência:
1. Alvenaria; 2. Madeira e Pavimentada; 3. Madeira e Piso e Terra;
2. Propriedade da casa:
1. Própria; 2. Alugada; 3. Emprestada ou Irregular;
3. Telefone em casa:
1. Sim; 2. Não;
4. Carro na família:
1. Sim; 2. Não;
Quantas pessoas moram em sua casa:
Renda familiar:
Renda per capita:
II. QP da HA
Há quanto tempo foi a consulta?
Já tomou remédio para os nervos?
Há quanto tempo tomou pela 1ª vez?
Em caso de sim, qual e como foi?
Muitos procuram ajuda de benzedeira
Sim
Em caso de sim, qual e como foi?
Não
Internação psiquiátrica:
Sim
Há quanto tempo foi a 1ª internação
Não
Quantas internações teve até hoje?
Quanto tempo duram as internações?
Há quanto tempo foi a última?
III. Interrogatório sintomatológico
Cardiorrespiratório;
Gastrintestinal;
Geniturinário e Ginecológico;
Endócrino;
Neurológico;
Imunológico;
Osteoarticular;
Outros;
IV. Antecedentes mórbidos pessoais
Psiquiátricos:
Episódios psiquiátricos anteriores:
Tentativas de suicídio:
Quantas:
Brigas, agressões:
Problemas legais (Processos):
Problemas com a polícia:
Problemas com a polícia:
Não-psiquiátricos:
Hipertensão:
Sim Não
Diabete:
Sim Não
Traumatismo craniano:
Sim Não
Convulsões:
Sim Não
Cisticercose
Sim Não
Chagas:
Sim Não
AIDS:
Sim Não
Tuberculose:
Sim Não
Tuberculose:
Sim Não
Descrever:
V. Hábitos
Álcool: Usa esporadicamente?
Sim
Em caso sim, aplicar o CAGE
Não
Já pensou em parar ou diminuir?
Sente-se chateado consigo mesmo
Costuma beber pela manhã para
As pessoas o aborrecem quando
CAGE (Soma simples):
Há quanto tempo bebe pesadamente?
Dose atual diária de álcool:
Tabagismo:
Sim
Cigarros/dia:
Não
Café:
Sim
Xícaras pequenas/dia:
Não
Benzodiazepínicos:
Sim
Quais?
Quantos mg/dia?
Há quanto tempo?
Não
Drogas ilícitas:
Sim
Quais?
Há quanto tempo?
Que freqüência e quantidade?
Não
Drogas injetáveis:
Sim Não
VI. Ant. Fam. Pat.
Descrever e desenhar familiograma:
VII. Rel. Din. Familiar
Descrever:
VIII. Exame físico
Estado Geral
Pulso: PA: Peso: Altura: IMC:
Estado Geral
Desnutrido: Desidratado: Descolorado: Dispnéico: Cianótico:
Estado Geral
Linfonodomegali Lctérico: Edemas:
Descrever o estado físico geral:
Especial:
Coração (ausculta anormal):
Pulmões (ausculta anormal):
Abdome (palpação anormal):
Outros:
Resumir os dados positivos do exame
IX. Exame Neurológico
X. Exame Psíquico
1. Biotipo
Pícnico Leptossônico Atlético Misto Displásico
2. Asseio Corporal
Adequado Inadequado
3. Vestes
Normais Elegantes Rebuscadas Descuidadas Ausentes De dormir Hospitalares
4. Atitudes Globais
Afetada Arrogante Amaneirada Confusa Deprimida Desconfiada ou Suspicaz Desinibida Indiferente Inibida ou Contida Irônica Lamuriosa ou Queixosa Manipuladora Não-cooperante Oposicionista ou Negativa Perplexa Dissimuladora Dramática ou Teatral Evasiva Esquiva Excitada Expansiva Gliscróide ou Grudenta Hostil ou Beligerante Querelante Reivindicativa Sedutora Simuladora Submissa
5. Penteado
Cuidado Descuidado Extravagante
6. Mímica
Adequada à situação Viva Embotada Inexpressiva Teatral Rija
7. Fácies
Normal(quando a situação) Sutil (sedução) Atoleimada Congesta
8. Gesticulação
Normal Simbólica Estereotipada Amaneirada Enérgica Flexibilidade Cérea
9. Maneira de Falar e Voz
Adequada Alta Baixa Lenta Atropelada Monótona Cantada Reticente Articulada Confusa Mussitada Chorosa De orador Estereotipada
10. Contato
Bom Difícil Nulo
11. Distúrbios da Vontade
Sem distúrbios Abulia Hipobulia Hiperbulia Inconstância
12. Quantitativos da consciência
Vigil Sonolência Torpor Coma
13. Qualitativos da consciência
Sem distúrbios Estupor Confusão Delírios Amência (perplexidade) Estado Crepuscular
14. Atenção
Expontânea Provocada Concentrada Dispersiva Hiperprosexia Hipoprosexia
15. Inteligêngia
Mediana Acima da média Abaixo da média
16. Orientação Autopsíquica
Sim Não
17. Orientação Alopsíquica
Sim Não
18. Curso do Pensamento
Normal Bloqueado Fuga de idéias Temático Incoerente Lentificado Acelerado Desagregado
19. Conteúdo do Pensamento
Normal Idéias deliróides Delírios Neologismo Idéias obsessivas Idéias e fantasias agressivas Idéias fixas
20. Alteração da Memória
Sem alterações Evocação Fixação Fixação e evocação Episódio de "déjà vu" Episódio de "déjà vecu" Episódio de "jamais vu" Lacunas Reminiscências mnêmicas confusas
21. Sensopercepção
Sem alterações Alucinações auditivas Alucinações visuais Alucinações cinestésicas Alucinações cenestésicas Alucinações sinestésicas Ilusões
22. Humor
Normal Alegre Deprimido Eufórico Lábil Explosivo Paratímico Indiferente
23. Afetividade
Conservada Indiferente Anestesiada Embotada Ambivalente
24. Autocrítica
Conservada Não conservada
25. Julg. de valores éticos-morais
Conservado Não conservado
26. Progmatismo
Conservado Diminuído Nulo
27. Planos para o futuro
Bons Frouxos Inadequados Nulos
XI. História de vida
1. Gestação e Parto:
2. Desenvolvimento no 1º e 2º ano:
3. Comportamento durante a infância
4. Na escola:
5. Puberdade e adolescência:
6. Vida de adulto jovem:
7. Vida adulta madura e velhice:
XII. Result. avaliações complem.
Exames e dosagem lab. gerais
Exames do líquido cerebrospinal
EEG
Psicodiagnótico
Testes neuropsicológicos
Exames de neuroimagem estrutural
Exames de neuroimagem funcional
XIII. Hipóteses diagnósticas CID-10
Diagnóstico sindrômico:
Diagnóstico psiquiátrico principal
Diagnóstico psiquiátrico secundário
D.personalidade e nível intelectual
Distúrbio e doenças físicas
Formulação psicodimâmica do caso
Formulação cultural do caso
Análise dos fatores etiológicos
XIV. Planejamento terapêutico
Descrever:
Medicamentos que vem utilizando:
Medicamento prescrito:
Tratamento psicoterapêutico:
Procedimentos socioterapêuticos:
Modos sugeridos de manejo do caso: