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Form: F4TSE4M7 v14 por
Juliana Ruas El-Aouar
PRIMEIRA CONSULTA - DIETA AKRO
QUEIXA PRINCIPAL
Encaminhado por:
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
ROTEIRO DA ALIMENTACAO DIARIA
DESCRICAO:
HABITOS ALIMENTARES - DETALHES
Costuma comer na mesa?? Come/tritura alimento devagar ?? Quanto tempo gasta para um almoco/refeicao?? Costuma se alimentar em casa ou fora de casa?? Voce mesmo prepara seu alimento ?? Costuma repetir as refeições ?? Acorda durante a noite em busca de alimento? Induz vomito? Sentimento de culpa apos se alimentar? Uso de laxantes relacionados a alimentacao?
DESEJOS ALIMENTARES ATUAIS
Doces? Salgados? Fast Food? Verduras? Folhas? Frutas? Carboidratos? Carnes? OUTROS??
HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Constipação?? Retenção Líquido? Alteração diurese?
SITUACAO QUE COSTUMA COMER MAIS?
Detalhes:
HISTÓRIA MÉDICA PCTE
Alergias Medicamentosas
Não
Sim
Transtornos Psiquicos
ANSIEDADE ?? ESTRESSE ? INSONIA? DEPRESSAO? COMPULSAO ALIMENTAR?
Investigar episodio Mania
Algum episodio em dormir menos que o habitual ? Sentiu necessidade do sono nesse periodo? Tinha uma energia maior nesse periodo? Algum episodio de estar mais feliz que o habitual? Algum episodio de estar mais falante que o habitual? Algum episodio de estar com o humor mais irritavel que o habitual? Algum episodio de ter mais prazer sexual que o habitual? Compras compulsivas? Impulsividade ?? Ja quis em um periodo e de fato se encontrava com mais pessoas que habitual??? Pensamentos acelerados? Varios projetos ao mesmo tempo? Mania de grandiosidade?
DESCRICAO DO SONO
Relacao APARENCIA / AUTO ESTIMA
NOTA DE 1 A 10:
Comorbidades
HAS DM ICC TIREOIDE OUTROS
Medicamentos de uso continuo
Medicamentos já usados para dieta
Medicamentos uso atual Dieta
Efeito Colateral de algum medic ??
HISTÓRIA SOCIAL
Clicar se positivo
CLICAR SE POSITIVO
BEBIDA ALCOOLICA
TABAGISMO
DROGAS ILICITAS
ATIVIDADES FISICAS
DESCRICAO SE ALGO ACIMA MARCADO
EXAMES REALIZADOS
DATA:
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
Cintura
CA
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
METABOLISMO BASAL
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
LISTA DE PROBLEMAS
CONDUTA
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
PRESCRIÇÃO
FORMULA AKRO
FORMULA AKRO ETAPA
ORIENTACOES PARA PROXIMA CONSULTA
RETORNO
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