PRIMEIRA CONSULTA - DIETA AKRO - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

QUEIXA PRINCIPAL

Encaminhado por:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

ROTEIRO DA ALIMENTACAO DIARIA

DESCRICAO:

HABITOS ALIMENTARES - DETALHES

Costuma comer na mesa??
Come/tritura alimento devagar ??
Quanto tempo gasta para um almoco/refeicao??
Costuma se alimentar em casa ou fora de casa??
Voce mesmo prepara seu alimento ??
Costuma repetir as refeições ??
Acorda durante a noite em busca de alimento?
Induz vomito?
Sentimento de culpa apos se alimentar?
Uso de laxantes relacionados a alimentacao?

DESEJOS ALIMENTARES ATUAIS

Doces?
Salgados?
Fast Food?
Verduras?
Folhas?
Frutas?
Carboidratos?
Carnes?
OUTROS??

HÁBITOS FISIOLÓGICOS

Constipação??
Retenção Líquido?
Alteração diurese?

SITUACAO QUE COSTUMA COMER MAIS?

Detalhes:

HISTÓRIA MÉDICA PCTE

Alergias Medicamentosas

Não Sim

Transtornos Psiquicos

ANSIEDADE ?? 
ESTRESSE ?
INSONIA?
DEPRESSAO?
COMPULSAO ALIMENTAR?

Investigar episodio Mania

Algum episodio em dormir menos que o habitual ?
Sentiu necessidade do sono nesse periodo?
Tinha uma energia maior nesse periodo?
Algum episodio de estar mais feliz que o habitual?
Algum episodio de estar mais falante que o habitual?
Algum episodio de estar com o humor mais irritavel que o habitual?
Algum episodio de ter mais prazer sexual que o habitual?
Compras compulsivas?
Impulsividade ??
Ja quis em um periodo e de fato se encontrava com mais pessoas que habitual???
Pensamentos acelerados?
Varios projetos ao mesmo tempo?
Mania de grandiosidade?

DESCRICAO DO SONO

Relacao APARENCIA / AUTO ESTIMA

NOTA DE 1 A 10:

Comorbidades

HAS
DM
ICC
TIREOIDE
OUTROS

Medicamentos de uso continuo

Medicamentos já usados para dieta

Medicamentos uso atual Dieta

Efeito Colateral de algum medic ??

HISTÓRIA SOCIAL

Clicar se positivo

CLICAR SE POSITIVO

BEBIDA ALCOOLICA TABAGISMO DROGAS ILICITAS ATIVIDADES FISICAS

DESCRICAO SE ALGO ACIMA MARCADO

EXAMES REALIZADOS

DATA:

EXAME FÍSICO:

DADOS VITAIS

FC	PA
bpm	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL

Cintura	CA	Quadril	RCQ
cm	cm	cm

TIREÓIDE

METABOLISMO BASAL

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

LISTA DE PROBLEMAS

CONDUTA

ATESTADO OU DECLARAÇÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM

ENCAMINHAMENTO

PRESCRIÇÃO

FORMULA AKRO

FORMULA AKRO ETAPA

ORIENTACOES PARA PROXIMA CONSULTA

RETORNO