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Form: F4TSE4M7 v16 por
Alyne Fernandes Xavier
ANAMNESE AKRO -Nutricionista
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Comorbidades
HAS? DM? HIPER/HIPOTIREOIDISMO? DISLIPIDEMIA? GASTROPATIA? INTOLERÂNCIA A LACTOSE E GLÚTEN?
Alergias Medicamentosas
Não
Sim
Cirurgias
Medicamentos em uso:
ALGUM EM USO CONTÍNUO?
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
Bebida Alcoólica
Tabagismo
Atividade Física
Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data
Peso
IMC
CA
estatura
PESO IDEAL
altura ao quadrado x 24,9=
TABELA DE IMC
IMC ADULTO
/
IMC INFANTIL
/
SONO
uso de algum medicamento?
Dificuldade de iniciar? Dificuldade de manter?
FUNÇÃO INTESTINAL E DIÚRESE
Quantidade diúrese?
Hábito intestinal todos os dias?
INGESTÃO HÍDRICA
Quantidade?
TRANSTORNO PSIQUICOS
MENTE
NÍVEL de ansiedade? NÍVEL de stress? insonia? depressão compulsão alimentar?
APETITE
característica;
reduzido? maior? compulsório?
PESO
PESO ANTERIOR? PESO ATUAL? PESO DESEJADO PCT? IMC? PESO IDEAL? (OMS)
PREFERÊNCIA ALIMENTAR ATUAIS
CARACTERÍSTICA:
DOCES? SALGADOS? VERDURAS? FOLHAS? LANCHES RÁPIDOS?
HÁBITO ALIMENTAR
ROTINA:
COSTUMA COMER A MESA? QUANTO TEMPO GASTA PARA ALMOÇAR/REFEIÇÕES? COME DEVAGAR? FAZ AS REFEIÇÕES EM CASA? VOCÊ PREPARA AS REFEIÇÕES?
EM QUE SITUAÇÃO COSTUMA COMER MAIS?
ESPORÁTICO
DETALHES:
RELAÇÃO: APARÊNCIA/ AUTO ESTIMA
ACEITAÇÃO:
SE OLHA E SE GOSTA? O QUE NÃO GOSTA?
MEDICAMENTO JÁ USADO PARA DIETA?
ATUAL? EFEITO COLATERAL?
EXAMES REALIZADOS
ALTERAÇÃO/ DEFICIÊNCIA
DATA:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
RETORNO
PRESCRIÇÃO
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