terça-feira, 11 de dezembro de 2018
Form: F4TSE4M7 v16 por Alyne Fernandes Xavier
ANAMNESE AKRO -Nutricionista
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Encaminhado por:
HPP
Comorbidades
Alergias Medicamentosas
Não Sim
Cirurgias
Medicamentos em uso:
História menstrual
HISTÓRIA SOCIAL
Bebida Alcoólica
Tabagismo
Atividade Física
Drogas Ilícitas
HISTÓRIA FAMILIAR
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS
FC
PA
bpm
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
CA
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
cm
TIREÓIDE
Histórico de Peso
Data Peso IMC CA estatura
PESO IDEAL
altura ao quadrado x 24,9=
TABELA DE IMC
IMC ADULTO
/
IMC INFANTIL
/
SONO
uso de algum medicamento?
FUNÇÃO INTESTINAL E DIÚRESE
Quantidade diúrese?
INGESTÃO HÍDRICA
Quantidade?
TRANSTORNO PSIQUICOS
MENTE
APETITE
característica;
PESO
PREFERÊNCIA ALIMENTAR ATUAIS
CARACTERÍSTICA:
HÁBITO ALIMENTAR
ROTINA:
EM QUE SITUAÇÃO COSTUMA COMER MAIS?
ESPORÁTICO
RELAÇÃO: APARÊNCIA/ AUTO ESTIMA
ACEITAÇÃO:
MEDICAMENTO JÁ USADO PARA DIETA?
EXAMES REALIZADOS
ALTERAÇÃO/ DEFICIÊNCIA
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA
ATESTADO OU DECLARAÇÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
RETORNO
PRESCRIÇÃO
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