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Form: F4ZVENG2 v5 por
Caroline Costa Soares Paccola
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL - NOVA
Dados Pessoais
Nome
Idade
ISDA
Queixa
1ªconsulta
2ª consulta
3ª consulta
4ª consulta
Antecedentes
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
tabagismo
Etilismo
Medicações
Alergia
Outros ou Especificações
Antecedentes Obstétricos
G: P: A: Abortamentos com Curetagem: Peso RN: Amamentação: Duração: Purpério: Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta
IG
PESO
PA
AU AF
MF
BCF
EDEMA
Queixas
Exames de laboratório
Exame
Data
Resultado
Data
Resultado
Ultra-sonografia
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Conduta
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