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Form: F4WFBK05 v5 por Dr. Ricardo Amim
Anamnese Hipotireoidismo
QP:
HDA
Hipotireoidismo já diagnosticado?
Não Sim
Quando?
Como?
Tipo de hipotireoidismo
Desconhece Hashimoto (tireoidite crônica) Idiopático Pós iodo Pós cirurgia Central (secundário) Congênito
Sintomas atuais:
Assintomático Cansaço Fraqueza Desânimo Dor nos membros Rouquidão Queda de cabelo Unhas quebradiças Constipação intestinal Pele ressecada Frio excessivo Aumento do fluxo menstrual Outros:
Tratamento atual
Ainda não iniciou Levotiroxina
Dose (mcg)
25 50 75 88 100 112 125 150 175 200 outra
Horário
jejum manhã tarde noite
Marca
Puran Levoid Syntroid Euthyrox Genérico
Outras obs. importantes no HMA
Doenças Associadas
Dislipidemia Anemias DM HAS DAC Depressão Fibromialgia Dist. da ansiedade Outras
Outras Medicações de Uso Regular
Hábitos
Dieta
sem restrições com restrições com horário sem horário espaça muito entre as refeições fracionada não fracionada belisca muito hipercalórica hipocalórica gosta de guloseimas rica em carboidratos pobre em carboidratos rica em proteínas pobre em proteínas rica em gorduras pobre em gorduras rica em vitaminas e sais minerais pobre em vitaminas e sais minerais rica em fibras pobre em fibras
Aividade Física
Sedentário Irregular Regular leve Regular moderado Regular pesado
Etilismo
Não Sim
raramente 1 a 2 vezes na semana 3 a 4 veze na semana 5 ou mais vezes na semana
Tabagismo
Não Ex Sim
Exame Físico
Idade
anos
Peso
kg
Altura m
m
Altura cm
cm
IMC
kg/m2
GMB (f)
GMB (m)
Peso máx
kg
Gordura corp.
%
Cintura
cm
Quadril
cm
Q/C
PAS
PAD
PAM
FC
Face
atípica Típica
Orofaringe
Não avaliei Normal Com as seguintes alterações:
Tireóide
Normopalpável Difícil palpação Não palpável Com as seguintes alterações:
Pele
Ressecada
leve moderada intensa
Pálida normal
ACV
Não avaliei Sem alterações significativas Com as seguintes alterações:
AR
Não avaliei sem alterações significativas com as seguintes alterações:
Abdome
Não avaliei Sem alterações significativas Com as seguintes alterações
Membros
Não avaliei Normais Com as seguintes alterações:
Outras obs importantes no Ex.Físico
HD
CD
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