Form: F4TEIBCX v1 por julio ramos
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Anamnese especial
Próteses
Óculos Auditiva Dentária Ortopédica
Quedas no último ano
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
Independente Parcialmente dependente Dependente
AVDI
Independente Parcialmente dependente Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/ /
Queixa de esquecimento
Não Súbito Insidioso
Teste das figuras:
CERAD:
Depressão
Preenche critérios clínicos
Sim Não
GDS
Sono
Insônia Hipersonia
Vacinação
Influenza (anual) Pneumocócica Anti-tetânica Febre amarela Outras
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
Desidratação Mucosas hipocrômicas Edema MMII Varizes MMII Alterações na pele
Aparelho Circulatório:
Aparelho Respiratório:
Aparelho digestivo:
Otoscopia:
Aparelho Locomotor:
Exame Neurológico:
Lista de Problemas
Condutas
Exames Laboratoriais Prescrição Outros exames Retorno
Prescrição
Exames solicitados