domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F76TJ6U9 v16 por Anônimo
Avaliação Nutricional
Identificação
Nome
Sexo
Masculino Feminino
Deglutição, Consistência da Dieta
Idade
Hábito Intestinal
Diurese
Consumo Hídrico
Sono
Atividade Física
Sedentário Leve Moderado
Avaliação MNA
Quetionário
Escolha apenas uma alternativa
0 = Diminuição Severa 1 = Diminuição Moderada da ingesta 2 = Sem diminuição da ingesta
B) Perda de peso nos últimos 3 mese
0 = Superior a três quilos 1 = Naõ sabe informar 2 = Entre um e três quilos 3 = Sem perda de peso
C) Mobilidade
0 = Restrito ao leito ou cadeira R 1 = Deambula mas não sai de casa 2 = Normal
0 = Sim 2 = Não
E) Problemas neuropsicológico
0 = Demência ou depressão grave 1 = Demência leve 2 = Sem problemas psicológicos
0 = IMC menor que 19 1 = IMC 19 até menos que 21 2 = IMC 21até menos que 23 3 = IMC 23 ou maior
0 = CP menor que 31 3 = CP maior ou igual a 31
12-14 Estado Nut Normal 8-11 Risco de Denustrição 0-7 Desnutrido Score de corte 11
Hitórico Geral
Medicamentos em uso
Queixas, Relatos
Inquérito Alimentar I.A.
Hipótise Nutricioanl HD
Conduta Nutricional CD
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico IMC
Data Peso Altura IMC
Resposta Questionario
A
B
C
D
E
F1
F2