Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F4TEIBCX v3 por
Karoline Rodrigues
Avaliação Geriátrica Ampla - Primeira Consulta
História social
Profissão pregressa: Quantos filhos? Mora com quem? Quem é o principal cuidador?
História Patológica Pregressa:
Comorbidades
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Medicamentos em uso:
História da Moléstia Atual:
Avaliação Geriatrica Ampla
Próteses
Óculos
Auditiva
Dentária
Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
Screnning risco de quedas
Número de quedas no ultimo ano: Tipo de queda: Local:
Risco aumentado de quedas
Presença de desequilibrio
Presença de deficit sensorial
Presença de limitação osteoarticula
Medo de cair
Fraqueza em MMII
História familiar
História social e hábitos:
Lazer
Etilismo
Tabagismo
Atividade física
Regular > 3x dia
Irregular
Ativa, sem exercicio fisico
Sedentária
Estado Nutricional
ausência de risco nutricional
Presença de risco nutricional
observações
Suporte Social
Adequado
Não adequado
Risco de institucionalização
Observações
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
ABVD
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
AIVD
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
Mais observações
Avaliação Cognitiva - em anexo
Avaliação do humor
GDS em anexo
Sono
Insônia
Hipersonia
Normal
Vacinação
Influenza (anual)
Pneumocócica
Anti-tetânica
Febre amarela
Outras
Exame Físico:
Estado Geral
Bom
Regular
Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
Desidratação
Cianose
Dispnéia
Sudorese
Mucosas hipocrômicas
Edema MMII
Varizes MMII
Alterações na pele
Desnutrição
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS Sopro carotídeo Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA
Aparelho digestivo:
Dentes naturais Higiene oral satisfatória Prótese dentária bem adaptada Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Aparelho Locomotor:
Postura: Marcha: Timed get up and go: segundos Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-) Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___ Onicomicose ___Calçados inadequados ___ Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta: Equilíbrio Força Muscular Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Dependente
Déficit cognitivo
Idoso frágil
Polifarmácia
Alto risco de quedas
Risco nutricional
Suporte social inadequado
Imobilidade
Iatrogenia
Insuficiência cognitiva
Incontinência
Instabilidade postural
Hipóteses diagnósticas
Condutas
Exames Laboratoriais
Prescrição
Outros exames
Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Programação:
forms.med.br
-
Centralx
