domingo, 9 de dezembro de 2018
Form: F4TEIBCX v1 por EGA
Avaliação Geriátrica Ampla - Primeira Consulta
História social
História Patológica Pregressa:
Comorbidades
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Medicamentos em uso:
História da Moléstia Atual:
Avaliação Geriatrica Ampla
Próteses
Óculos Auditiva Dentária Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
Screnning risco de quedas
Risco aumentado de quedas
Presença de desequilibrio Presença de deficit sensorial Presença de limitação osteoarticula Medo de cair Fraqueza em MMII
História familiar
História social e hábitos:
Lazer
Etilismo
Tabagismo
Atividade física
Regular > 3x dia Irregular Ativa, sem exercicio fisico Sedentária
Estado Nutricional
ausência de risco nutricional Presença de risco nutricional
observações
Suporte Social
Adequado Não adequado Risco de institucionalização
Observações
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
ABVD
Independente Parcialmente dependente Dependente
AIVD
Independente Parcialmente dependente Dependente
Mais observações
Avaliação Cognitiva - em anexo
Avaliação do humor
GDS em anexo
Sono
Insônia Hipersonia Normal
Vacinação
Influenza (anual) Pneumocócica Anti-tetânica Febre amarela Outras
Exame Físico:
Estado Geral
Bom Regular Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
Desidratação Cianose Dispnéia Sudorese Mucosas hipocrômicas Edema MMII Varizes MMII Alterações na pele Desnutrição
Aparelho Circulatório:
Aparelho Respiratório:
Aparelho digestivo:
Otoscopia:
Aparelho Locomotor:
Exame Neurológico:
Lista de Problemas
Dependente Déficit cognitivo Idoso frágil Polifarmácia Alto risco de quedas Risco nutricional Suporte social inadequado Imobilidade Iatrogenia Insuficiência cognitiva Incontinência Instabilidade postural
Hipóteses diagnósticas
Condutas
Exames Laboratoriais Prescrição Outros exames Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Programação: