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Form: F6J9NDO5 v2 por
HUGO MIGUEL
ANAMNESE Medicina Fisica
CADASTRO
DATA
/
/
QUEIXA/TEMPO
1ª QUEIXA
DESCRIÇAO DAS QUEIXAS
Localizaçao Anatomica
Palpaçao , Testes Movimento
IRRADIAÇÃO
1ª QUEIXA
CARACTERISTICA DA DOR
INTENSIDADE (0-10)
FRQUÊNCIA
SINTOMAS ASSOCIADOS
FATORES DE MELHORA
FATORES DE PIORA
TRAT./MED. ANTERIORES
Tratamento
QUIROPRAXIA
FISIOTERAPIA
PILATES
ACUPUNTURA
RPG
ACADEMIA
ALONGAMENTO
HIDROGINASTICA
HIDRÓTERAPIA
YOGA
MASSAGEM
MEDICAMENTOS
QUAIS?
TRAT./MED. ATUAIS
TRATAMENTOS
QUIROPRAXIA
FISIOTERAPIA
PILATES
ACUPUNTURA
RPG
ACADEMIA
ALONGAMENTO
HIDROGINASTICA
HIDROTERAPIA
YOGA
MASSAGEM
MEDICAMENTOS
QUAIS?
EXAMES REALIZADOS
Raio X
Tomografia
Ressonância Magnética
Eletroneuromiografia
Ultra-som
Densitometria
Outros
Laudos / Imagens
/
Laudos / Imagens
/
HÁBITOS
OCUPAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
SIM
NÃO
TEVE QUE PARAR DEVIDO A DOR
QUAL(IS) /FREGUÊNCIA
QUALIDADE DE SONO
DOENÇAS/ACOMPANHAMENTO MÉDICO
HISTÓRICO FAMILIAR
VÍCIOS
TABAGISTA
ALCOOLISMO
DROGAS
FATORES PSICOLÓGICOS
STRESS
DEPRESSÃO
ANSIEDADE
SÍNDROME DO PÂNICO
PSICOSSOMÁTICO
Medidas
Peso
kg
Altura
cm
IMC
kg/m2
PRESCRIÇAO
forms.med.br
-
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