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Form: F9TH89S5 v4 por Centralx
Consulta Odontológica
Dados do Paciente
Nome do Paciente
Está em tratamento médico?
Sim
Não
Está tomando algum medicamento?
Sim
Não
Já teve alguma doença como:
Hepatite, Chagas, Sífilis, HIV, etc
Sim
Não
É diabético?
Sim
Não
Sofre alguma doença do coração?
Sim
Não
É Hipertenso?
Sim
Não
É Hemofílico?
Sim
Não
Seus pés incham com facilidade?
Sim
Não
Tosse persistente?
Sim
Não
Alguma alergia?
Sim
Não
Quando se fere, demora cicatrizar?
Sim
Não
Já foi submetido a anestesia:
Para tratamento odontológico?
Sim
Não
Tem algum vício?
Sim
Não
Está grávida?
Sim
Não
Sofre de Epilepsia?
Sim
Não
Algo a declarar?
Odontograma
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Tratamento
Data
Dente
Trat. Realizado
forms.med.br
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Centralx
