terça-feira, 19 de fevereiro de 2019
Anterior
Início
Próximo
Imprimir
Form: F9TH89S5 v4 por Centralx
Consulta Odontológica
Dados do Paciente
Nome do Paciente
Está em tratamento médico?
Sim
Não
Está tomando algum medicamento?
Sim
Não
Já teve alguma doença como:
Hepatite, Chagas, Sífilis, HIV, etc
Sim
Não
É diabético?
Sim
Não
Sofre alguma doença do coração?
Sim
Não
É Hipertenso?
Sim
Não
É Hemofílico?
Sim
Não
Seus pés incham com facilidade?
Sim
Não
Tosse persistente?
Sim
Não
Alguma alergia?
Sim
Não
Quando se fere, demora cicatrizar?
Sim
Não
Já foi submetido a anestesia:
Para tratamento odontológico?
Sim
Não
Tem algum vício?
Sim
Não
Está grávida?
Sim
Não
Sofre de Epilepsia?
Sim
Não
Algo a declarar?
Odontograma
/
Selecione:
11
12
13
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
51
52
53
54
55
61
62
63
64
65
81
82
83
84
85
71
72
73
74
75
41
42
43
44
45
46
47
48
31
32
33
34
35
36
37
38
Tratamento
Data
Dente
Trat. Realizado
forms.med.br
-
Centralx