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Form: FBIPARXQ v5 por
Liliana
ANAMNESE
Queixa Principal:
História da doença atual:
História patológica pregressa:
Diabetes
Cardiopatias
Hipertensão arterial sistêmica
A.V.C.
Anemias
Nefropatias
Tuberculose
Asma
Epilepsia
Artrite
Alergias
Quais?
Gastrite
Cirurgias
Quais?
Câncer
Hemofilia
Hepatite
HIV
Sífilis
Hábitos:
Cigarro
Quantos por dia?
Quanto tempo?
Álcool
Frequência?
Uso de drogas
Qual?
Medicações em uso:
PA
mmHg
FC
bpm
Peso
Kg
Altura
m
Odontograma
/
TRATAMENTO
DATA
DENTE
TRAT. REALIZADO
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