Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F5BCTDT3 v3 por
Claudio
Avaliação Pré-Anestésica
Dados
Idade
Cirurgia
Cirurgia proposta
Cirurgião
Data programada
/
/
Passado Cirúrgico
Cirurgias anteriores
Passado Anestésico
Geral
Espinhal
Sedação
Bloqueio Periférico
Intercorrências
não
sim
Se sim, quais?
História Clínica
Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias
Doenças Digestivas
Doenças Endócrinas
Doenças Renais
Doenças Neurológicas
Doenças Osteomusculares
Uso de Medicações
Alergias
Tabagismo, Etilismo, Drogas
Transfusão Sanguinea
História Familiar
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
Sim
Não
Exames Complementares
Laboratório
Htm
Htc
Hb
Plaquetas
Coagulação
TS
TC
TTP
AP
RNI
Glicemia
Creatinina
Na
K
ECG
Radiografia de Tórax
Outros
Exame Fisico
PA
FC
IMC
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
ACV
AR
Outros
Dentes
Incisivos proeminentes
sim
não
Mobilidade Cervical
Malampatti
I
II
III
IV
Abertura da Boca
<4 cm
>4 cm
Distância Esterno-mento
>12,5 cm
<12,5 cm
Classificação de Risco
ASA
Risco Cardiovascular
Liberação para Cirurgia
SIM
NÃO
Anestesia Proposta
Orientações
forms.med.br
-
Centralx
