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Form: F4VP1OUM v9 por
Dr. Emerson Bolsonaro
ANAMNESE PNEUMOLOGIA
Data Desta Consulta
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Queixa Principal e Duração
História da Moléstia Atual
Tosse Crônica
Fatores de risco
Medicação
Quais
Alergias
Rinossinusites
DRGE
Doença Respiratória
Antecedente Familiares
Asma
Parentesco
Primeiro Grau
Segundo Grau
DPOC
Parentesco
Primeiro Grau
Segundo Grau
Rinite
Parentesco
Primeiro Grau
Segundo Grau
Alergias
Parentesco
Primeiro Grau
Segundo Grau
Câncer de pulmão
Parentesco
Primeiro Grau
Segundo Grau
Tuberculose
Convívio
Mesmo Domicílio
Diário
Trabalho
Esporádico
Histórico Vacinal
Anti-Influenza
Tomou a menos de 1 ano
Tomou a mais de 1 ano
Motivo:
Nunca Tomou
Motivo:
Anti-Pneumocóccica
Tomou a menos de 5 anos
Tomou a mais de 5 anos
Nunca Tomou
Motivo:
Hábitos
Tabagismo
Quantidade
Maços
Tempo
Ano
Carga Tabágica
maç/an
Fatores Ambientais
Carpet
Quarto que dorme
Outro Cômodo
Na casa toda
Poira doméstica
Gato
Dentro do quarto
Dentro de casa
Fora de casa
Cão
Dentro de casa
Fora de casa
Dentro do quarto
Casa de madeira
Umidade / Mofo
No quarto
Outro cômodo
Convívio com tabagista
Cortinas de tecido
No quarto
Outros cômodos
Colchão e/ou travesseiro antigos
Ambiente de Trabalho
Medicações que usa:
Hipótes Diagnóstica
Exames Solicitados Nesta Consulta:
Imagem
Rx de Tórax
Tomografia de Tórax
Rx Seios da Face
Tomografia de Seios da face
Rx de Arcos costais
Ecocardiodoppler
Ecodoppler mmii
Outros:
Laboratoriais
Hemograma
TAP/INR
Contagem de IgE
Urina
Colesterol Total e Frações
Triglicérides
Glicemia de jejum
Hemoglobina Glicosilada
TSH;T3;T4
Baciloscopia
PPD
Outros
Provas de Função
Espirometria
Renal
Hepática
Cardíaca
Cintilografia Ventilação/Perfusão
ECG
Outros:
CONDUTA:
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