Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F4THMSHR v1 por
MARCIO TONISSI
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/
/
Características do ciclo menstrual:
- Intervalo entre o início das menstruações: - Duração do fluxo menstrual: - Quantidade de fluxo menstrual: - Dismenorréia: - Data da última menstruação (DUM):
Síndrome pré-menstrual (TPM):
- Sintomas:
Relações sexuais:
- Frequência: - Sangramento ao coito: - Dispareunia: - Libido:
Uso de métodos anticoncepcionais:
Pílula anticoncepcional oral
Adesivo dérmico
Injeção trimestral
Dispositivo Intrauterino (DIU)
Preservativo masculino
Vasectomia
Laqueação de trompas
Tabela
Coito interrompido
Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
- Duração: - Quantidade: - Odor: - Dor ou ardor: - Prurido: - Coloração: - Relação com a menstruação ou com a atividade menstrual:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
- Nódulos: - Fluxo papilar: - Mastalgia: - Mastodinia:
Sintomas urinários:
Hábito intestinal:
Regular
Irregular
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
- Antecedentes menstruais: - Idade da telarca: - Idade da pubarca: - Idade da menarca: - Época da menopausa: - Antecedentes sexuais: - Idade da primeira relação sexual: - Número de parceiros: - Uso prévio de medicações: - Tratamentos realizados:
Histórico de:
Cirurgias prévias
Doenças infecciosas
Diabetes
Hipertensão arterial sistêmica
Tabagismo
DSTs
Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
Vaginal
Cesárea
Fórceps
Complicações gravídico-puerperais:
Observações:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
Câncer de mama
Câncer uterino
Câncer de ovário
Câncer colorretal
Outras neoplasias
Outras:
Observações:
HD:
forms.med.br
-
Centralx