Form: F4THMSHR v1 por MARCIO TONISSI
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
Queixa principal:
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/ /
Características do ciclo menstrual:
Síndrome pré-menstrual (TPM):
Relações sexuais:
Uso de métodos anticoncepcionais:
Pílula anticoncepcional oral Adesivo dérmico Injeção trimestral Dispositivo Intrauterino (DIU) Preservativo masculino Vasectomia Laqueação de trompas Tabela Coito interrompido Outros
Ef. colateral da anticoncepção:
Dor abdominal ou pélvica:
Corrimento genital:
Prurido vulvar:
Sintomas do climatério:
Sintomas mamários:
Sintomas urinários:
Hábito intestinal:
Regular Irregular
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
História Patológica Pregressa:
Antecedentes pessoais:
Histórico de:
Cirurgias prévias Doenças infecciosas Diabetes Hipertensão arterial sistêmica Tabagismo DSTs Outras
Observações:
Antecedentes obstétricos:
Número de gestações:
Número de partos:
Número de abortamentos:
Idade dos partos e abortamentos:
Tipos de partos:
Vaginal Cesárea Fórceps
Complicações gravídico-puerperais:
Observações:
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
Câncer de mama Câncer uterino Câncer de ovário Câncer colorretal Outras neoplasias
Outras:
Observações:
HD: