Form: F4ZVENG2 v1 por Dra Síglia França
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Identificação
Nome Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
Hipertensão Diabetes Gemelidade Malformação Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial Diabetes Cirurgia pélvica Cardiopatia Infecção urinária Malformação Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Obstétricos
Grupo sanguíneo - Rh - Du
Gestação Atual
DUM
/ /
DPP pela DUM
/ /
DPP por USG
/ /
Vacinas
Hepatite B/ qualquer idade (0-1-6m) Influenza/ qualquer idade (anual) dT/ qualquer IG (0-2-4m) Coqueluche/ 28 semanas Ig anti-D/ 28sem ou SOS
Exame Físico
1a Consulta
Ex. Clínico Ex. Mamas Ex. ginecológic PCCU
Observação
IMC
Peso
Kg
Estatura
M
IMC
Kg/m²
Evolução da Gravidez
Data IG PESO IMC PA AU MF BCF EDEMA Apresentação
Queixa e/ou Conduta
Data
Ultra-sonografia
Data IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
US Morfológica
Data IG USG Peso fetal Placenta Líquido Morfologia
Observação
Ecofetal
US Obstétrica com Doppler
Data IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
Exames de laboratório primeiro trim
Exame Resultado
Observação
Exames de laboratório 24 - 28 sem.
Exame Resultado
Observação
Exames de laboratório 35 - 37 sem.
Exame Resultado
Data Parto/Observações