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Form: F4THMSHR v8 por
Fabio Costa
Anamnese de Ginecologia e Obstetrícia
História da moléstia atual:
Interrogatório Ginecológico:
DUM:
/
/
Menarca
Características do ciclo menstrual:
Síndrome pré-menstrual (TPM):
Uso de métodos anticoncepcionais:
Pílula anticoncepcional oral
Injeção mensal
Injeção trimestral
Condom
DIU de cobre
DIU Mirena
Adesivo dérmico
Anel vaginal
Laqueadura tubárea
Vasectomia
Implante subdérmico
Diafragma
Espermicidas
Tabela
Método sintotérmico
Coito interrompido
Outros
Qual medicação contraceptiva?
Ef. colateral da anticoncepção:
Vida Sexual
Nunca
Ausente
Coitarca
Libido
Sim
Não
Desde quando?
Orgasmo
Sim
Não
Desde quando?
Dispareunia
Sim
Não
Desde quando?
Sinusorragia
Sim
Não
Desde quando?
Ativa
Coitarca
Última Relação
Menos de 3 dias
Mas de 3 dias
Libido
Sim
Não
Desde quando?
Orgasmo
Sim
Não
Desde quando?
Dispareunia
Sim
Não
Desde quando?
Sinusorragia
Sim
Não
Desde quando?
Dor Abdominal ou Pélvica
Sim
Especificar
Não
Corrimento Genital
Sim
Especificar
Não
Prurido Vulvar
Sim
Especificar
Não
Sintomas Climatéricos
Sim
Especificar
Não
Sintomas Mamários
Sim
Especificar
Não
Sintomas Urinários
Sim
Especificar
Não
Hábito intestinal:
Regular
Irregular
Colpocitologia Oncológica
Exames Anteriores
Nunca fez
Fez
Resultado
Normal
Infecção
Alteração Celular
Especificar
Data do Último Exame
/
/
História Patológica Pregressa:
Antecedentes Pessoais
Patologias
Quais?
Cirurgias prévias
Quais?
Tabagismo
Quantos Cigarros ao Dia
Outras
Quais?
Medicações:
Medicações em uso:
Alergia a medicamentos:
Antecedentes obstétricos:
Gestação
Parto
Aborto
Tipos de partos:
Vaginal
Cesárea
Quantas cesáreas?
Última Cesárea
Fórceps
Último Parto
Tipos de abortamentos:
Espontâneo
Induzido
Precoce
Tardio
Ameaça de aborto
Último Abortamento
Complicações gravídico-puerperais:
Hipertensão arterial
Diabetes gestacional
Hemorragias
Placenta prévia
DPP
Infecção puerperal
Outras
Observações:
Peso dos filhos ao nascer:
Amamentação
Sim
Não
Antecedentes familiares:
Neoplasias:
Câncer de mama
Câncer uterino
Câncer de ovário
Câncer colorretal
Outras neoplasias
Doenças cardiovasculares:
Infarto
Angina
Insuficiência cardíaca
AVC
Outras
Doenças ósseas:
Osteoporose
Outras
Outras:
Obesidade
Hipertensão arterial
Doenças da tireóide
Observações:
Exame Físico Ginecológico
Pressão Arterial (mmHg)
Pulsação (bpm)
Peso (g)
Exame Especular
Toque vaginal
Mamas
Conclusão da Consulta
Hipótese Diagnóstica
Conduta
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