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Form: F55FPAFH v9 por
Érico Lawrence
Ficha de Infertilidade
Dados pessoais
DUM
MENARCA
10
11
12
13
14
15
16
GESTAÇÕES
COITARCA
DISMENORRÉIA
SIM
NÃO
CONTRACEPÇÃO UTILIZADA
Dados do parceiro
IDADE
PROFISSÃO
Ciclos Menstruais
REGULARIDADE
Regular
Irregular
FLUXO
DIMINUÍDO
NORMAL
AUMENTADO
Número de relações por semana
Patologias prévias
PATOLOGIAS PRÉVIAS
SIM
QUAIS
NÃO
Patologias Parceiro
SIM
QUAIS
NÃO
Parceiro: Filhos de outra relação
Sim
1
2
>2
Não
Complicações em gestações
SIM
QUAIS
NÃO
Gestações Ectópica
Sim
Não
Cirurgias Anteriores
Sim
QUAIS
Não
Passado de DIPA ou Endometriose
Sim
Não
Patologias familiares
Infertilidade
Mal formação congênita
Neoplasias
Hipertensão
Diabetes
Cardiopatia
Alergia Medicamentosa
Sim
QUAIS
Não
Exame
Peso
Kg
Altura
Metros
IMC
Exame Físico
MAMAS
NORMAIS
ALTERAÇÕES
QUAIS
AP RESPIRATÓRIO
NORMAL
ALTERAÇÕES
QUAIS
AP CV
NORMAL
ALTERAÇÕES
QUAIS
PILIFICAÇÃO
NORMAL
ALTERADO
AUMENTADO
DIMINUÍDO
Exames Solicitados
FSH
Estradiol
HSG
USG Basal
Espermograma
Espermocultura
Outros
Resultado de Exames
FSH
ESTRADIOL
ECOGRAFIA BASAL
ESPERMOGRAMA
HSG
OUTROS
Infertilidade
Primária
Secundária
Diagnóstico
Tratamento
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