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Form: F5XZG971 v8 por
Érico Lawrence
1a Consulta
Indicação
Queixa Principal
HDA
História Gineco-Obstétrica
DUM
/
/
Menarca
Menopausa
Coitarca
Contracepção
Ciclos Menstruais
Dismenorréia
TPM
Frequencia relações sexuais
N° parceiros
Gesta/Para/Abortos
Amamentação
Puerpério
Peso RN (maior)
Dispareunia
História Patológia Pregressa
Cardiopatia
Endócrino/Metabólico
Cirurgias/ Internações
Câncer
Outros
História Psico-Social
Tabagismo? Etilismo? Drogas?
Atividade Física?
Alergia medicamentosa?
Medicações?
História Familiar
Cardiopatia
Endócrino/Metabólica
Câncer
Má-formação, Infertilidade
Outros
Dados do Parceiro
Saudável?
Sim
Não
Idade
Profissão
Tem filhos?
Sim
Não
Exame Físico
IMC
Peso
Kg
Altura
M
IMC
Pressão Arterial
Ectoscopia
Mamas
Abdôme
Plano, Normotenso
Indolor à palpação, sem VCM
Outros
MMII
Genitália Externa
Pelos ginecóides, Sem discromias
Outros
Genitália Interna
Toque
útero AVF
útero indolor à mobilização
anexos palpáveis
Outros
Hipótese Diagnóstica
Exames Solicitados
Imagem
USTV
USTV com CFA
US Mamas
Mamografia
Densitometria Óssea
Histerossalpingografia
Outros
Laboratório
Hemograma
Glicemia de jejum
Lipidograma
Colpocitologia Oncótica
Rotina Climatério
Rotina SOMP
Rotina Infertilidade
Função Hepática
Função Renal
Espermograma
Espermocultura
Outros
Outros
Conduta e Orientações
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