Form: F4ZVENG2 v1 por Cesar Augusto Capellari
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL - NOVA
Dados Pessoais
Nome Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
Hipertensão Diabetes Gemelidade Malformação Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial Diabetes Cirurgia pélvica Cardiopatia Infecção urinária Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Gestação Atual
DUM
/ /
DPP Cronologia
/ /
DPP Ecografia
/ /
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta Ex. Clínico Ex. Mamas Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta IG PESO PA AU AF MF BCF EDEMA Queixas
Exames de laboratório
Exame Resultado 1 Resultado 2 Resultado 3 Resultado 4
Ultra-sonografia
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
Conduta