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Form: F6UYBU1S v13 por
Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - ficha de ginecologia
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina
Alterações do ciclo menstrual
hipermenorréia
hipomenorréia
polimenorréia
oligomenorréia
metrorragia
Dismenorréia/TPM
Corrimento
Sintomas climatéricos/Menopausa
Algia pélvica
aguda
crônica
Sintomas urinários
Anticoncepção
Infertilidade
Outro:
Duração:
Observações:
HPMA
Antecedentes pessoais
Doenças:
Hipertensão
Diabetes
Trombose
Varizes
Tireoidopatia
Doenças do TGI
Doenças cardiovasculares
Nefropatia
Doenças do sistema nervoso
Câncer:
Outros:
Hábitos:
Tabagismo:
Etilismo:
Atividade física:
Uso de drogas:
Uso de medicamentos:
Alergias:
Cirurgias:
Observações:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Osteoporose
Câncer:
Outros:
Observações:
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Coitarca:
DUM:
/
/
Ciclos menstruais
regulares
irregulares
amenorréia secundária
Sintomas menstruais
Dismenorréia
Mastalgia
Cefaléia
Alt humor
Método anticoncepcional
Comportamental
Tabelinha
Coito interrompido
Barreira
Camisinha masculina
Camisinha feminina
Diafragma
Hormonal oral
Hormonal transdérmico
Hormonal injetável
Hormonal vaginal
DIU
Cobre
Hormonal
Anel vaginal
Definitivo
Laqueadura
Vasectomia
Menopausa
natural
cirúrgica
induzida
Sintomas climatéricos
Não
Sim:
Idade da menopausa:
TRH
Não
Sim:
Observações:
Antecedentes obstétricos
Paridade:
Data do último parto:
/
/
Peso do RN (maior):
Amamentação:
Não
Sim
Puerpério normal:
Sim
Não:
Observações:
Exame físico geral
PA:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Observações:
Exame ginecológico
Mamas:
Normal
Alterado:
OGE:
Normal
Alterado:
Especular:
Normal
Alterado:
Toque:
Normal
Alterado:
Observações:
HD:
Conduta
Exames complementares:
Colpocitologia oncótica
Vulvoscopia
Colposcopia
Mamografia
US Mamas
US Transvaginal
Exames laboratoriais:
Hemograma
Glicemia
Perfil lipídico
Urocultura
Dos hormonais
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Densitometria óssea
Outros:
Tratamento proposto:
Observações:
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