Form: F6UYBU1S v13 por Dr. Alberto L. S. Henriques
íntima - ficha de ginecologia
Identificação
Data da consulta:
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Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina Alterações do ciclo menstrual
hipermenorréia hipomenorréia polimenorréia oligomenorréia metrorragia
Dismenorréia/TPM Corrimento Sintomas climatéricos/Menopausa Algia pélvica
aguda crônica
Sintomas urinários Anticoncepção Infertilidade Outro:
Duração:
Observações:
HPMA
Antecedentes pessoais
Doenças:
Hipertensão Diabetes Trombose Varizes Tireoidopatia Doenças do TGI Doenças cardiovasculares Nefropatia Doenças do sistema nervoso Câncer:
Outros:
Hábitos:
Tabagismo:
Etilismo:
Atividade física:
Uso de drogas:
Uso de medicamentos:
Alergias:
Cirurgias:
Observações:
Antecedentes familiares
Hipertensão Diabetes Osteoporose Câncer:
Outros:
Observações:
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Coitarca:
DUM:
/ /
Ciclos menstruais
regulares irregulares amenorréia secundária
Sintomas menstruais
Dismenorréia Mastalgia Cefaléia Alt humor
Método anticoncepcional
Comportamental
Tabelinha Coito interrompido
Barreira
Camisinha masculina Camisinha feminina Diafragma
Hormonal oral Hormonal transdérmico Hormonal injetável Hormonal vaginal DIU
Cobre Hormonal
Anel vaginal Definitivo
Laqueadura Vasectomia
Menopausa
natural cirúrgica induzida
Sintomas climatéricos
Não Sim:
Idade da menopausa:
TRH
Não Sim:
Observações:
Antecedentes obstétricos
Paridade:
Data do último parto:
/ /
Peso do RN (maior):
Amamentação:
Não Sim
Puerpério normal:
Sim Não:
Observações:
Exame físico geral
PA:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Observações:
Exame ginecológico
Mamas:
Normal Alterado:
OGE:
Normal Alterado:
Especular:
Normal Alterado:
Toque:
Normal Alterado:
Observações:
HD:
Conduta
Exames complementares:
Colpocitologia oncótica Vulvoscopia Colposcopia Mamografia US Mamas US Transvaginal Exames laboratoriais:
Hemograma Glicemia Perfil lipídico Urocultura Dos hormonais Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Densitometria óssea Outros:
Tratamento proposto:
Observações: