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Form: F6UYBU1S v2 por
Marcia Araujo
Gineco- Primeira vez
Identificação
Data da consulta:
/
/
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina
Alterações do ciclo menstrual
hipermenorréia
hipomenorréia
polimenorréia
oligomenorréia
metrorragia
Dismenorréia/TPM
Corrimento
Sintomas climatéricos/Menopausa
Algia pélvica
aguda
crônica
Sintomas urinários
IUE
DISTOPIA
Cistite de repetição
Anticoncepção
Infertilidade
DESEJO DE GRAVIDEZ
Outro:
PATOLOGIA GINECOLÓGICA
Câncer Ginecológico
MASTOLOGIA
CIRURGIA GINECOLÓGICA
Duração:
Observações:
ALTERAÇÃO DE EXAMES
USG
MMG
CT
RM
OUTRO
LAUDO
HPMA
Antecedentes pessoais
Doenças:
Hipertensão
Diabetes
Trombose
Varizes
Tireoidopatia
Doenças do TGI
Doenças cardiovasculares
Nefropatia
Doenças do sistema nervoso
Câncer:
Outros:
Hábitos:
Tabagismo:
Atividade física:
Uso de medicamentos:
Alergias:
Cirurgias:
Observações:
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Osteoporose
Câncer:
Outros:
Observações:
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Coitarca:
DUM:
/
/
Ciclos menstruais
regulares
irregulares
amenorréia secundária
Sintomas menstruais
Dismenorréia
Mastalgia
Cefaléia
Alt humor
Método anticoncepcional
Comportamental
Tabelinha
Coito interrompido
Barreira
Camisinha masculina
Camisinha feminina
Diafragma
Marido VASECTOMIZADO
HORMONAL ORAL
ACOH
EVRA
Hormonal injetável -MENSAL
NUVARING
ESSURE
DIU
Cobre
MIRENA
Injetável trimestral
Definitivo
Laqueadura
Menopausa
natural
cirúrgica
induzida
Sintomas climatéricos
Não
Sim:
Idade da menopausa:
TRH
Não
Sim:
Observações:
Antecedentes obstétricos
Paridade:
Data do último parto:
/
/
Peso do RN (maior):
Amamentação:
Não
Sim
Puerpério normal:
Sim
Não:
Observações:
Exame físico geral
PA:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Observações:
Exame ginecológico
Mamas:
Normal
Alterado:
OGE:
Normal
Alterado:
Especular:
Normal
Alterado:
Toque:
Normal
Alterado:
Observações:
HD:
Conduta
Exames complementares:
Colpocitologia oncótica
Cultura SEVA
Colposcopia
MMG
US Mamas
US Transvaginal
USG Abdome
USG Tireoide
Exames laboratoriais:
Hemograma - Plaquetas
Glicemia - Hb.Glic.
Perfil lipídico
SOROLOGIAS
Dos.Vitaminas
HORMÔNIOS
Oligoelementos
MARCADORES TUMORAIS
Auto-ANTICORPOS
URINA I - UROCULTURA - ATBgrama
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Densitometria óssea
Outros:
Tratamento proposto:
Observações:
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