Form: F6UYBU1S v2 por Marcia Araujo
Gineco- Primeira vez
Identificação
Data da consulta:
/ /
Nome:
Idade:
QD
Motivo da consulta:
Rotina Alterações do ciclo menstrual
hipermenorréia hipomenorréia polimenorréia oligomenorréia metrorragia
Dismenorréia/TPM Corrimento Sintomas climatéricos/Menopausa Algia pélvica
aguda crônica
Sintomas urinários
IUE DISTOPIA Cistite de repetição
Anticoncepção Infertilidade DESEJO DE GRAVIDEZ Outro:
PATOLOGIA GINECOLÓGICA
Câncer Ginecológico MASTOLOGIA CIRURGIA GINECOLÓGICA
Duração:
Observações:
ALTERAÇÃO DE EXAMES
USG MMG CT RM OUTRO
LAUDO
HPMA
Antecedentes pessoais
Doenças:
Hipertensão Diabetes Trombose Varizes Tireoidopatia Doenças do TGI Doenças cardiovasculares Nefropatia Doenças do sistema nervoso Câncer:
Outros:
Hábitos:
Tabagismo:
Atividade física:
Uso de medicamentos:
Alergias:
Cirurgias:
Observações:
Antecedentes familiares
Hipertensão Diabetes Osteoporose Câncer:
Outros:
Observações:
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Coitarca:
DUM:
/ /
Ciclos menstruais
regulares irregulares amenorréia secundária
Sintomas menstruais
Dismenorréia Mastalgia Cefaléia Alt humor
Método anticoncepcional
Comportamental
Tabelinha Coito interrompido
Barreira
Camisinha masculina Camisinha feminina Diafragma
Marido VASECTOMIZADO HORMONAL ORAL
ACOH
EVRA Hormonal injetável -MENSAL NUVARING ESSURE DIU
Cobre MIRENA
Injetável trimestral Definitivo
Laqueadura
Menopausa
natural cirúrgica induzida
Sintomas climatéricos
Não Sim:
Idade da menopausa:
TRH
Não Sim:
Observações:
Antecedentes obstétricos
Paridade:
Data do último parto:
/ /
Peso do RN (maior):
Amamentação:
Não Sim
Puerpério normal:
Sim Não:
Observações:
Exame físico geral
PA:
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
Observações:
Exame ginecológico
Mamas:
Normal Alterado:
OGE:
Normal Alterado:
Especular:
Normal Alterado:
Toque:
Normal Alterado:
Observações:
HD:
Conduta
Exames complementares:
Colpocitologia oncótica Cultura SEVA Colposcopia MMG US Mamas US Transvaginal USG Abdome USG Tireoide Exames laboratoriais:
Hemograma - Plaquetas Glicemia - Hb.Glic. Perfil lipídico SOROLOGIAS Dos.Vitaminas HORMÔNIOS Oligoelementos MARCADORES TUMORAIS Auto-ANTICORPOS URINA I - UROCULTURA - ATBgrama Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Densitometria óssea Outros:
Tratamento proposto:
Observações: