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Form: F8IZCA9N v31 por
EVOLUÇÃO MÉDICA ESPUMA AMBULATÓRIO
EVOLUÇÃO MÉDICA ESPUMA AMBULATÓRIO
DADOS VITAIS:
PAMSD
mmhg
PAMSE
mmhg
FC
bpm
TEMPERATURA
ºC
SAT
%
PESO
kg
IVC CEAP C:
Nº DE SESSÕES:
LOCALIZAÇÃO:
VEIA SAFENA MAGNA
VEIA SAFENA MAGNA POR TRIBUTÁRIA
VEIA SAFENA PARVA
VEIA SAFENA PARVA POR TRIBUTÁRIA
PERFURANTES
TRIBUTÁRIAS
VEIAS RETICULARES
TELANGIECTASIAS
RETRATAMENTO:
SIM
NÃO
MEMBRO TRATADO:
DIREITO
ESQUERDO
AMBOS
PUNÇÃO:
DIRETA
ECOGUIADA
SEGMENTO:
COXA
PERNA
AMBOS
TOPOGRAFIA:
FACE ANTERIOR
FACE MEDIAL
FACE POSTERIOR
FACE LATERAL
AGENTES ESCLEROSANTES:
POLIDOCANOL 0,25%
POLIDOCANOL 0,50%
POLIDOCANOL 1%
POLIDOCANOL 2%
POLIDOCANOL 3%
OUTROS:
VOLUME APLICADO:
<5ML
=5ML
5-10ML
=10ML
10-15ML
>15ML
REAÇÕES IMEDIATAS:
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)
DOR / PRESSÃO TORÁCICA
ANAFILAXIA
DISTÚRBIO VISUAL
ALERGIA
SEM INTERCORRÊNCIAS
EVOLUÇÃO MÉDICA:
ÚLCERA:
CONDUTA:
- Curativo - Elastocompressão - Deambulação por 20 minutos - Receita e Orientações - Revisão com 07 dias
forms.med.br
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