Form: F515DKOQ v7 por Michel Bastouly
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
EXAMES LABORATORIAIS
DATA
/ /
HEMOGRAMA
GV
M/mm³
HCT
%
HB
g/dl
GB
/mm³
PLAQUETAS
/mm³
COAGULOGRAMA
TS
min
TC
min
TAP
%
TTPA
seg
INR
BIOQUÍMICA DO SANGUE
GLICEMIA
mg/dl
BUN
mg/dl
CREATININA
mg/dL
AST
unid/l
ALT
unid/l
BT
mg/dl
BD
mg/dl
BI
mg/dl
FA
unid/l
GGT
unid/l
ALBUMINA
g/dl
AVALIAÇÕES CLÍNICAS
CARDIOLÓGICA
DATA
/ /
MÉDICO RESPONSÁVEL
CONCLUSÃO
LIBERADO PARA CIRURGIA NÃO LIBERADO PARA CIRURGIA LIBERADO COM RECOMENDAÇÕES
RESPIRATÓRIA
DATA
/ /
MÉDICO RESPONSÁVEL
CONCLUSÃO
LIBERADO PARA CIRURGIA NÃO LIBERADO PARA CIRURGIA LIBERADO COM RECOMENDAÇÕES
OUTRAS OBSERVAÇÕES
ASA