Form: F50N9CAL v2 por oftalmologia
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HIPERTENSÃO DIABETES ASMA/BRONQUITE AAS TABAGISLMO USO DE BEBIDAS ALCOOLICAS
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES OCULARES
GLAUCOMA CIRURGIA PREVIA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSAO DIABETES CEGUEIRA GLAUCOMA
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO
PARA LONGE
PARA PERTO
ADIÇÃO
BIOMICROSCOPIA:
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
CONDUTA: