Form: F515DKOQ v4 por José Gonçalves Moreira Filho
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Dr. José Gonçalves Moreira Filho
Site
SOLICITANTE:
Médico solicitante
/ /
NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
Grau de risco do procedimento
Cirurgia de emergência
Sim Não
Tipo de anestesia programada
Variáveis
Idade
Anos
Sexo
INTERROGATÓRIO
TABAGISMO ETILISMO DROGAS ALERGIAS
CIRURGIAS ANTERIORES
PATOLOGIAS ANTERIORES
DOENÇAS ATUAIS
Capacidade funcional > 4 METs
Sim Não
MEDICAMENTOS EM USO
RESULTADO DE EXAMES
DIRETRIZES DA S. BRAS. CARDIOLOGIA
IMPORTANTE!
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
APTO APTO COM RESTRIÇÕES INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Protocolos utilizados
Ao colega