Form: F4VRXYPV v3 por André R. Monsanto
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
/ /
Olho:
OD OE
CIRURGIA:
Facoemulsificação Trabeculectomia Pterígio Outra:
Biometria:
OD OE
LENTE INTRA-OCULAR
Sim Não
Referências da LIO Implantada
Marca
Modelo
Dioptria
Posição
Saco Capsular Sulco Ciliar Câmara Anterior Íris
Intercorrências
Sim Não
Quais:
CIRURGIA REFRATIVA:
TIPO:
LASIK PRK PTK OUTRA
OLHO:
AMBOS OD OE
OD - Grau corrigido
Esf Cil Eixo
OE - Grau corrigido
Esf Cil Eixo
Dados Complementares:
Tipo de Anestesia
Tópica Tópica + Sedação Peribulbar Parabulbar Retrobulbar Anestesia Geral
Local De Realização
Assinatura
André R. Monsanto - CRM 91.146 Marcelo M Correa - CRM 74.399 Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721 Álvaro P C Lupinacci - CRM 107.847